北京安贞医院周玉杰团队顺利完成国内首例3D打印指导+Micra 无导线起搏器冠脉阻塞高风险TAVR

2020年6月4日,首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队为85岁高龄的重度主动脉瓣狭窄,冠脉阻塞高度风险的女性患者在术前3D打印指导下,精准完成Venus TAVR瓣膜植入,避免了冠脉阻塞并发症发生。1天内,再次为这位老奶奶安装了世界最小的起搏器Micra –一个仅有2g的无导线胶囊起搏器。

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TAVR手术由周玉杰常务副院长、刘巍教授、张海波教授及TAVR心脏瓣膜团队完成,Micra 起搏器植入手术由周玉杰教授,赵迎新教授,于一医师共同完成。

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在同一名患者中安装TAVR瓣膜及Micra起搏器在国内尚属首例

经皮主动脉瓣植入(TAVR)是当今治疗重度主动脉瓣狭窄的一种微创技术,创伤小,恢复快,为高龄,尤其是手术风险较高的患者的首选治疗方法。但是TAVR最严重的并发症之一是冠脉阻塞,目前不能完全避免的并发症是起搏器的植入。团队预先评估了该患者的风险,制订了周密的计划,保证了患者的安全。

想活到120岁的85岁的老人

本例患者为85岁高龄女性,在几年前发现“主动脉瓣轻中度狭窄”,近一年出现胸闷,气短症状并且进行性加重,在外院的超声心动诊断为:重度主动脉瓣狭窄。患者虽然85岁高龄,但除了40年的高血压病史并没有合并其他疾病。看起来非常年轻精神,活动尚且自如。慕名就诊于周玉杰教授门诊,了解病情及治疗方法的选择后,家属及患者本人对TAVR这项微创的治疗方法充满了期待。老人家兴奋地说:“我相信安贞医院的技术,我一定能活到120岁”。

极低的冠脉开口,冠脉阻塞高风险,手术做还是不做?

除了临床的适应证外,接受TAVR的患者必须要经过主动脉CT的筛选才能确定是否适合进行TAVR手术。有些入路不合适、瓣环过大、冠脉开口太低的患者不完全适合TAVR,就要寻找其他的方法和途径。看到该患者主动脉CT的筛选结果,刘巍教授心凉了一大截,因为该患者的“左侧冠脉开口高度只有8.5mm,冠脉开口高度10mm是TAVR安全手术的临界线,低于10mm,冠脉阻塞的风险就会增加,所以过低的冠脉开口高度是TAVR的禁忌症。但是仅仅因为如此,我们就这样放弃TAVR 治疗吗?刘巍教授再次逐层、仔细地分析患者的主动脉CT,发现虽然患者的冠脉开口非常低,但是主动脉窦的宽度尚可,而且难得的是她的瓣叶并不长,也就是说植入瓣膜后,患者自身的瓣叶并不一定会阻塞到冠脉的开口。但是周玉杰教授得知后指出:虽然患者充满希望,但是我们不能让患者冒着冠脉闭塞的风险,必须万无一失的准备才能上台手术。

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该患者的左冠脉开口高度仅仅8.5mm

3D打印技术,术前精准指导TAVR植入

的确,瓣膜如果植入稍高,患者冠脉阻塞风险就会增加,而植入过低患者术后发生瓣周漏引发心衰,发生房室传导阻滞的可能性就会增加。3D打印的术前模拟也许能提供一个更为精准的植入方案。

刘巍教授于是通过空军医科大学西京医院杨剑教授联系到位于陕西省西安市的马克医疗有限公司,连夜赶制了该患者的3D主动脉瓣膜,并快马加鞭的快递到北京安贞医院,团队在术前完成了瓣膜的3D模拟植入。

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模拟植入显示:22mm球囊在扩张时,向左冠脉开口的对侧也就是无冠窦及右冠窦移位,进一步降低了冠脉口阻塞的风险。但是同时团队也发现:由于患者流出道较长、较窄,且合并钙化,患者术后发生传导阻滞,需要安装起搏器的可能性非常高。于是团队在3D瓣膜的模拟植入下计算出26mm Venus 瓣膜植入的精准位置,全力保障冠脉闭塞无风险,确保瓣周漏发生少量以下,尽可能降低起搏器植入。

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微创,全程清醒的TAVR手术过程

手术采用局麻,经胸超声的极简式策略,应用比伐卢定抗凝。为避免术中出现意外,经右股动脉切开为主入路,左侧桡动脉备用冠脉保护,经左侧股动脉上行送入猪尾导管行升主动脉造影。首先在快速起搏支持下行 22mm球囊预扩,冠脉切线位显示,瓣叶恰巧在左主干下方,左主干血流没有任何影响。由于术前3D打印提供的信心,为避免预制冠脉支架对手术操作的影响,团队决定冠脉介入器械仅仅打开备用,并不提前预置。

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输送器顺利过弓。术中,Venus 26mm人工瓣膜部分到达预期位置后精准释放,术后没有心电图ST-T 段改变,血压正常,造影显示,冠脉血流通畅,无任何阻塞。由于钙化过重,手术即刻造影及超声评估仍有一定的残余反流。经22mm后扩张后,反流减少到微量,TEE显示的压差也降低到10mmHg,主动脉瓣 Vmax < 2m/s 左右,手术顺利完成。 

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手术尚处于新冠疫情期间,得到了安贞医院魏永祥院长等党委领导班子的高度重视,整个手术由北京安贞医院心内科周玉杰副院长、刘巍教授,于一,贾硕医师,心外科张海波、王胜循教授等组成的TAVR手术团队独立完成,瓣膜由心内科主任医师成万均,王建龙副主任医师亲自压握。麻醉科马骏,卢家凯教授团队,超声科张纯教授团队及张涵医师,体外循环科候晓彤团队、许斌,付佳清手术室及导管室护理团队全力协作和配合。

国内首例TAVR后的Micra无导线起搏器手术

虽然TAVR手术经过团队的努力,手术获得圆满成功,术后即刻各项超声结果优秀,患者各项体征指标明显改善,但如术前所料,患者不可避免的还是发生了完全房室传导阻滞,经过近1天的观察,团队认为房室传导阻滞很难恢复,于是决定在TAVR术后第二天为该老人行永久起搏器植入。

Micra 无导线起搏器是世界最小的起搏器,从股静脉入路,相对于传统起搏器创伤更小,且周玉杰教授及赵迎新教授为国内首先植入Micra起搏器的术者之一,拥有丰富的植入经验。老人及患者家属出于对团队的高度信任,并且为了老人减少痛苦,决定安装Micra无导线起搏器。

在精密的准备下,Micra起搏器植入顺利,周玉杰教授将其植入到非常精准的位置。起搏器阈值仅0.25V,阻抗970 Ω,非常优秀,保障了起搏器至少10年的寿命。

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术后,患者身上所有的管路均拔出,而第二天她就可以下床活动了。

安贞医院周玉杰教授团队为该冠脉阻塞高度风险的重度主动脉瓣狭窄老人实施的高难度TAVR手术,经过术前3D打印模拟,制定周密计划,术中精准植入,术后及时微创安装了世界最小的Micra 无导线起搏器。85岁老人的成功救治,不但彰显了北京安贞医院心内TAVR团队娴熟的TAVR瓣膜植入技术和起搏置入技术及综合管理水平,更显示了周玉杰教授团队以患者为本,生命至上的人道主义及在业务上执着进取,不断精益求精的精神。

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