“医生，我这心慌了三十多年的老毛病好多啦！”72岁的杨大爷兴奋地告诉高主任，高主任倍感欣慰地同时，杨大爷的治疗历程也让高主任陷入了回忆。

三十年心慌挥之不去

72岁的杨大爷，在三十年前突然出现了心慌胸闷的毛病，只是病情一直间歇性发作，杨大爷并没有太在意。自2019年1月起，杨大爷突然自觉病情加重，心悸、胸闷发作较前频繁，发作时心率160-180bpm，持续时间最长可达2-3天，伴日间活动耐量下降日常活动即感乏力、气短夜间平卧喘憋较前明显，坐起后5-10分钟可缓解。病情的反复不断，令杨大爷忐忑不安，2019年2月去北京协和医院心内科就诊。

患者诊断

男，72岁， 检查ECG：房颤，HR130bpm,未见明显ST-T改变；患者否认胸痛、黑蒙、晕厥、双下肢水肿等。

Holter:持续性房颤，总心搏数15.8万，室性早搏7290次，可见非持续性室速，其中2阵室速HR›100bpm,QRS波形态不定，尖端围绕等电位线扭转。ECHO:双房增大，EF35%。NT-ProBNP 3824ng/L; CTA:排除严重阻塞性冠脉病变。随后患者出现下肢动脉栓塞，急诊行取栓术。TEE:左心耳血栓。经抗凝、控制心室率及利尿治疗后症状好转，安静时心室率控制在85次/分左右，BNP 224ng/L。

诊断小结：

1.持续性心房颤动、室性早搏、持续性室速（尖端扭转性室速可能）

2.慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA分级）

3. 高血压病（3级，很高危）

治疗方案

高主任当机立断，随即给患者植入美敦力Evera单腔ICD，并给予地高辛0.125mg、倍他乐克缓释片47.5mg、厄贝沙坦150mg及利伐沙班20mg 每日一次治疗，拟左心耳血栓溶解后电转复或消融房颤。

远程随访-病情波澜起伏

MyCareLink-24950

患者出院后，高主任发现，ICD远程传输系统MyCareLink-24950的大部分记录到NSVT事件，并且次数逐渐增多（见图一）：

图一　远程传输列表

远程工程师分析：每次NSVT事件都类似，分析其中2019-6-1事件最多的一次传输，事件列表显示NSVT持续时间都很短，1-4s。（见图二）

图二 事件列表

进一步分析事件详细腔内心电图，心室率离散、心室波形与平时（Current EGM）没有太大区别，与远程曾经记录到的室早形态（见图四）相比也大不相同，判断这些NSVT事件均为房颤快下传导致心率进入VT诊断频率（见图三），同时心率分布图也显示该患者心室率整体偏快（见图五）。根据2019年远程随访专家共识，定义为黄色事件，建议临床进行下一步处理。

图三 详细腔内图报告

图四 2019年3月的传输记录到室早事件

图五 心率分布直方图

ICD-安心守护

考虑事件全部为房颤快速下传，因未满足VT NID标准，未启动stability及wavelet的鉴别诊断，仅标注为NSVT；高主任电话通知患者门诊随诊，给予滴定倍他乐克剂量至142.5mg+地尔硫卓90mg+地高辛 0.125mg，每日一次，因复查左心耳血栓仍在，改为华法林抗凝。

随后的远程传输仍然记录到NSVT事件，但进一步查看Cardiac Compass报告（见图六）可清楚的得知：自上次药物调整以后NSVT事件逐渐下降，到八月初的时候已经降为0，相应的日夜间心率也明显下降。定义为白色事件，继续远程观察。

图六 cardiac compass报告

疫情期间患者管理

2020年3月1日，远程随访平台自动上传了一次患者的报告，通过这份报告得知患者自2019年9月心室率得到很好地药物控制后，近半年的时间无任何室性心率失常事件。4月病患随访复诊后，就出现了开头的一幕。伴随着大爷三十多年的心慌毛病，就这样被ICD成功化解了。

讨论

心血管植入型电子器械(CIED)植入术后的长期随访对患者的疾病管理至关重要，尤其是针对ICD患者，术后病情进展需长期监测，放电后参数调整需及时评估。但国内现有的医疗资源有限，很多患者难以按照要求长期固定到医院随访。近年来具有无线数据传输功能的 CIED使远程随访成为现实。

CONNECT研究²结果显示，RM（远程监测）较传统IPE（诊室随诊）显著缩短从发现临床事件至采取临床决策的时间(4.6d vs.22.0 d，P<0.001)，从而显著缩短住院治疗的天数(3.2 dvs.4.3d，P=0.002)。2014年发布的IN-TIME研究将664例植入ICD或CRT-D的患者随机分配至RM组与常规IPE组，RM组心衰加重发生率显著低于传统 IPE组(18.9%对27.2%，P=0.013)，全因死亡率亦显著降低(3.4%对8.7%，P=0.004)³。2015年发布的EFFECT研究⁴显示RM可显著降低植入ICD(包括CRT-D)患者全因死亡和心血管事件住院的年发生率(15%/年vs.27%/年，OR=0.55，P<0.001)。

远程技术能够尽早精确诊断心律失常事件，尤其是无症状患者，从而指导临床处理。如本例患者，远程技术及时反映患者NSVT控制情况，提供信息并引导医生及时调整治疗方案，防止ICD不治疗、误治疗及患者心功能恶化。

基于多项临床观察及研究结果，2015年美国心律学会(HRS)《心血管植入型电子设备远程询问与监测专家共识》⁶推荐远程技术应作为CIED植入的必要随访内容，从而尽早对电极故障、心律失常事件干预，减少不适当治疗及及时对无症状房颤诊断治疗（表一）。国内也于2019年制定了CIED远程技术专家共识，做出类似的推荐。⁷

表一 HRS专家共识对于植入CIED的远程监测的推荐

参考文献：

1. Varma N, et al. Superiority of automatic remote monitoring compared with in-person evaluation for scheduled ICD follow-up in the TRUST trial—testing execution of the recommendations. Eur Heart J 2014;35:1345-1352.3. 

2. Crossley G, et al. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring with automatic clinician alerts. J Am Coll Cardiol 2011;57:1181-1189.

3. Hindricks G, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014;384:583-590.

4. Simone A，et al. Remote monitoring improves outcome after ICD implantation: the clinical efficacy in the management of heart failure (EFFECT) study. Europace，2015，17 (8):1267-1275.

5. Glotzer TV, et al. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study. Circ Arrhythm Electrophysiol.  2009; 2: 474-480.

6. David Slotwiner, et al. HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2015; 12:e69-e100

7. 黄德嘉等。心血管植入型电子器械远程随访中国专家共识。中华心血管病杂志2019; 23(3);187-196