经导管主动脉瓣植入术（TAVR）经过10余年发展，已成为一种治疗瓣膜疾病的常规手段，适应证从早期高危主动脉瓣狭窄拓展至现在中低危主动脉瓣狭窄及返流患者。
在第15届“西子心血管联席会议”期间，大会主席、浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授带来了一场精彩的TAVR教学手术演示。
傅国胜教授TAVR团队手术演示
手术资料
患者69岁，男性，因主诉活动时胸闷心悸10年，加重20天入院，既往有高血压病史，COPD病史。
心脏超声提示主动脉二瓣化畸形、重度狭窄(Vmax：4.38m/s，Pmax：76.8mmHg，Pmean：46.1mmHg，AVA（VTI）：0.62c㎡)，左心室舒张末直径54.2mm，EF值71.6%。
手术策略
TAVR CT评估：主动脉瓣二瓣化畸形,TYPE 1型，左右窦融合；瓣叶中重度钙化；升主动脉瘤样扩张；冠状动脉未见明显狭窄病变，左右冠开口较高，无冠脉阻塞风险；双侧股动脉迂曲，直径尚可。手术选择右侧股动脉20F鞘管主入路，根据瓣环和瓣上结构，预估选择26mm或29mm Venus A-Valve(杭州启明)。术中23mm Numed球囊预扩，通过balloon sizing确定瓣膜直径。
CT主动脉根部评估
CT冠脉开口评估
CT外周路径评估
手术过程
穿刺置管：右侧颈内静脉穿刺6F鞘管置入，临时起搏电极送入右心室，测试成功后备用；左侧股动脉穿刺6F鞘管置入，送入猪尾导管到腹主动脉远端造影，确定右股动脉穿刺位置。
左股动脉造影
右股动脉穿刺、植入导丝：4F微穿刺右股动脉，确认穿刺点位于股动脉血管中心位置，交换为6F鞘管，2把Proglide缝合器预埋后，11F鞘管扩张股动脉穿刺点后，置入20F大鞘。通过6F AL1导管和直头导丝跨主动脉瓣送入左心室。交换为猪尾导管，全麻下跨瓣峰值压差50mmHg。Lunderquest超硬钢丝，头端塑形后送入左心室，导丝位置更深一些支撑力更好，完全到心尖部最佳。
通过病变瓣膜
加硬钢丝塑形
加硬钢丝植入心腔
主动脉根部造影：猪尾导管置入无冠窦窦底，确定三个冠状窦位置和猪尾导管位于最低点。
临时起搏下球囊预扩张：需注意起搏电极置入的位置，如果放在较高位置（间隔）时，快速起搏时血压有可能下降不明显，需要放到流出道或心尖区进行有效起搏，收缩压下降至60mmHg以下。沿左室导丝送入直径23mm预扩张球囊至主动脉瓣口中心，180bpm临时起搏下预扩张主动脉瓣，完全扩张时主动脉根部造影，回撤球囊后停止临时起搏。
造影并临时起搏（180次/分）
球囊扩张时造影：目的是判断球囊扩张后是否有腰征，主动脉瓣周反流以及冠脉是否阻塞等情况。该患者球囊完全扩张时轻度腰征，无瓣周漏，决定选择Venus A 26mm直径瓣膜。
植入瓣膜：人工瓣膜送入主动脉瓣位置时，需要谨慎操作，尤其是主动脉钙化迂曲病例。本例患者二瓣化畸形、瓣叶中重度钙化，瓣膜释放过程中移位风险较高，对释放要求非常高。无冠窦猪尾导管确认最低位置，瓣膜头端3个定位点位于同一水平线，保持同轴性。临时起搏器140bpm下零位释放，瓣膜释放顺利。
Venus A-Valve瓣膜形态
植入瓣膜
释放瓣膜
球囊后扩张：观察人工瓣膜支架形态，复查主动脉根部造影观察瓣膜位置、是否存在瓣周漏、冠脉开口阻塞等情况，同时心超复查。该患者因二叶瓣、钙化明显，影响瓣膜开放，存在中度瓣周漏。采用23mm和25mm球囊临时起搏下进行后扩张，后扩张后瓣膜形态显著改善，复查造影和心超提示少量瓣周漏。
瓣膜释放后造影（中度瓣周漏）
球囊后扩张
处理股动脉穿刺点：Proglide缝合双侧股动脉穿刺点，同时复查腹主动脉造影，观察穿刺部位有无血管破裂或狭窄等情况。
术后超声评估：主动脉瓣人工瓣少量瓣周漏(Vmax：2.86m/s，Pmax：32mmHg，Pmean：16mmHg，AVA（VTI）：1.41c㎡)，左心室舒张末直径51.2mm，EF值75%。
教学TIPS
傅国胜教授团队（左三俞飞成医师等）手术中
（1）预扩张时要选择合适的尺寸和位置。如果球囊扩张的位置太低，球囊太大、压力太高，会出现传导阻滞，要与瓣膜导致的传导阻滞区分开。
（2）如何确定瓣膜的尺寸。传统三叶瓣可以根据瓣环直径选择瓣膜大小，但国内二瓣化畸形多见，伴中重度钙化，且伴随瓣叶增厚、粘连，此时瓣膜尺寸选择要注重策略。不同中心策略略有不同，关键是了解限制瓣膜展开的锚定点，根据这个地方解剖结构来选择瓣膜大小。
（3）危重患者的处理。球囊扩张完后要密切关注患者状况，基础状态差、手术耐受不佳、情况紧急时，直接植入预估的瓣膜；基础状态较好、手术耐受正常、心功能正常时，可以根据预扩张效果选择植入瓣膜，一是看球囊完全扩张的情况下腰征和瓣周漏，帮助选择瓣膜的大小，第二是瓣膜扩张开后是否会影响冠脉供血等。
（4）瓣膜植入后影响冠脉供血处理策略。在邵逸夫医院进行的60例TAVR患者患者中，有2例出现冠脉风险，1例支架预先置入保护，释放后冠脉未受影响，未进一步干预；另1例患者左冠开口较低，瓣膜置入术后出现阻塞，通过瓣膜支架网孔，左主干置入类似“烟囱”支架，一是把自身翻上去的瓣膜挤压回去一点，给冠脉留出空间；二是起到引导血液作用。只要冠脉开口冠状窦有血流，冠脉血供一般不受影响。
（5）TAVR手术需要一个团队。TAVR手术选择在邵逸夫医院杂交手术室完成，完成TAVR手术需要心内、心外、麻醉、超声、放射、护理、手术室等多个团队共同努力合作，目前一代瓣膜释放后不可再调整位置，因此对技术、团队和医师心理素质的要求很高，需要经过严格的技术培训。
总 结
TAVR作为一种微创治疗手段，技术不断成熟和突破，应用前景广阔。相信在傅国胜教授等众多国内专家团队的带领下，我国TAVR技术终将走在世界前列。