门诊：牛祥

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导读

2020年5月28日，云上东方——第十四届东方心脏病学会议首日，RDN专场——“从沉寂到新生：RDN降压的临床新探索”顺利举办。本次RDN专场主题讨论，特邀北京大学人民医院孙宁玲教授、王伟民教授，广东省人民医院罗建方教授，台大医院王宗道教授，马来西亚沙捞越州心脏中心Alan Fong教授等担任嘉宾，并由首都医科大学附属北京世纪坛医院彭建军教授担任主持。

彭建军教授在会议开场致辞中表示，全球范围内每年有一千多万患者因高血压死亡，作为非药物治疗高血压技术，RDN一经出世便受到广泛关注，早期外科临床试验证实了RDN治疗的安全性及有效性，但由于HTN-3研究的阴性结果使RDN陷入了低谷；然而，近期发布的系列研究结果，使RDN再次回到聚光灯下。

回首：RDN技术发展史

会议伊始，王伟民教授首先与线上的同道共同回顾了RDN技术的发展史。RDN作为非药物治疗高血压的有效手段，通过介入手术的方式替代药物治疗高血压，对于药物治疗患者血压控制未能达到预期效果的患者具有重要意义。SYMPLICITY HTN-1是一项小样本研究，结果显示RDN术后血压显著且持续降低三年；SYMPLICITY HTN-2作为一项RCT研究，未设置双盲，结果显示RDN术后诊室血压与单纯药物对照组相比有显著变化；SYMPLICITY HTN-3研究设置了假手术组，结果显示RDN达到安全性终点，但没有达到有效性终点，6个月时的血压变化无统计学差异；但该研究中对照组血压也出现了较大变化，试验设计存在缺陷，重要的变量因素未被控制。

今年ACC公布的SPYRAL HTN-OFF MED PIVOTAL关键试验，是一项随机、假手术对照试验，RDN术中不仅对主支血管进行了消融，同时也对分支血管进行了消融。研究结果显示，1个月至3个月未发生手术相关不良事件，安全性良好；3个月时，RDN治疗组24小时动态血压显著低于对照组，RDN治疗可有效降低患者血压，且治疗效果持续24小时，并且这种获益是独立于药物依从性因素以外。期待未来SPYRAL HTN-ON MED研究结果的发布，为我们带来更多的证据。

讨论：RDN的临床应用前景

精彩的演讲结束后，与会各位专家结合演讲内容，围绕RDN的临床应用前景发表了各自的见解。

罗建方教授认为SPYRAL HTN-OFF MED研究结果的发布，证明了RDN的安全性及有效性，对于服药依从性不佳的患者而言，RDN这种一劳永逸的治疗方式值得期待，但RDN对患者远期预后的效果还是需要更多的临床研究，提供更多的循证证据。

王伟民教授指出，SPYRAL HTN-OFF MED研究与以往的RDN相关临床研究有所不同，首先，SPYRAL HTN-OFF MED研究不仅纳入了收缩压升高、舒张压升高的患者，同时也纳入了更多年轻肥胖患者；其次，SPYRAL HTN-OFF MED研究主要纳入患者为未服降压药，或停止服药患者，排除了降压药物对试验结果的影响；最后，RDN技术进行了改进，SPYRAL HTN-OFF MED研究使用新型消融导管，同时也对肾动脉分支进行了消融。综合以上三个方面，才促使SPYRAL HTN-OFF MED研究得到如此优异的结果。

孙宁玲教授表示，如果RDN技术进入临床，对于我国高血压防治具有一定的积极意义。首先，RDN相关的早期临床研究全部基于难治性高血压患者，而SPYRAL HTN-OFF MED研究的入组人群更广泛，因此具有更广泛的临床意义。其次，我国高血压患者众多，其中年轻高血压患者的比例也很高，此类人群服药依从性不佳，且常伴有交感神经过度激活，极易导致靶器官损伤事件的发生，RDN可能更适合这类年轻患者。最后，从药物经济学的角度来看，虽然RDN治疗的费用较高，但相较于长期服药，甚至于发生因高血压出现靶器官损伤后再进行治疗的费用而言，是更为经济的选择。因此，不仅仅是针对难治性高血压，RDN对于一些合适的患者也同样可以使用，特别是服药依从性不佳，血压控制不良的患者。希望未来有更多的研究，带来更多证据。

实践：台湾地区RDN共识解读及经验分享

在精彩的讨论之后，王宗道教授为线上同道详细解读了台湾地区RDN共识，该共识主要探讨了临床医师在使用RDN技术时面临的两个主要问题：1. 适合RDN的患者有哪些？2. 如何合理进行RDN术前及术后的评估？

在选择患者方面应遵循“RDN i2”原则，即：1. 服用最大耐受剂量的降血压药物治疗一个月后，血压仍不能控制；2. 存在靶器官损伤或心脑血管疾病；3. 患者偏好及服药依从性；4. 使用降压药物存在不良反应；5. 降压治疗持续三个月以上但血压仍未控制或不可逆原因，如肾脏实质疾病。

在RDN术前准备方面，临床医师则要遵循：“RAS”原则，即1. 术前筛查继发性高血压或接受高血压治疗三个月以上的患者；2. 动态血压检测，符合RDN手术条件；3. 肾脏CT/MR，需要符合解剖学条件。最后，王宗道教授表示，RDN的真实世界注册研究显示，东亚人群可能更适合RDN治疗，希望未来RDN有更加美好的未来。

讨论：实现RDN患者受益最大化的临床策略

在王宗道教授精彩的讲座之后，围绕如何使RDN患者获益最大化，与会专家们展开了深入讨论。

罗建方教授提出，RDN是一项很好的技术，SPYRAL HTN-OFF MED研究纳入了众多非顽固性高血压患者，这类患者在中国更为普遍，但此类患者是否适合RDN还需要遵循患者意愿。此外，对于难治性高血压患者而言，使用RDN是否可以更好的控制血压，对于这些患者使用RDN的远期预后，仍然是值得思考的问题。

针对罗建方教授的提问，王宗道教授表示，基于当前开展的RDN相关临床研究，RDN治疗的短期安全性没有任何问题，为了保证治疗的有效性，目前强调全面消融，即对肾动脉分支交感神经进行更为全面的消融，可更有效地降低患者血压水平。虽然对肾动脉分支交感神经消融会增加消融点，但目前临床中并未发现相关严重不良事件。未来我们更需要一个可即时评估消融是否完全的检验方式，可以明确如何消融能更大幅度降低患者血压。

Alan Fong教授表示，目前马来西亚已开展RDN技术，并且严格遵循转诊流程，首先由初级保健医师、次级保健医师或任何科别医师将需要进行RDN治疗的患者转诊至心脏专科医师处进行严格筛查，对需要进行RDN治疗的患者进行筛查后，由心脏专科医师进行RDN手术。

总结

在与会专家热烈而深入的讨论中，本次RDN专场逐渐走入尾声。RDN作为非药物治疗高血压技术，从沉寂走向新生，相信随着越来越多临床研究结果的发布，RDN也将积累更多的循证证据，为广大高血压患者的诊疗提供更为安全有效的全新选择。