随着国内疫情逐渐好转，在严防紧守的同时逐步复工复产、恢复普通患者的收治成了工作重点。近日，严道医生网采访到了南昌大学附属第二医院俞建华教授，请他就疫情复工经验以及心力衰竭器械治疗做了经验分享。
严防死守下复工
尽快恢复正常诊疗工作
“疫情好转后，在科学防治的同时，三月份左右我们就已经开始复工了” 俞建华教授谈到，四月份电生理和冠脉的一部分病人已经恢复到既往同期的工作量，甚至还有轻微的反弹。“现在的工作量还是非常大，劳动节假期还加了一次班，做了两台房颤，三台室性心律失常，八台起搏器。有时候还会下到基层医院做基础电生理的手术指导。”他说，总体看来，社会复工复产还在稳健进行中，医疗工作基本全面恢复。
日新月异，生理性起搏在探索中前进
生理性起搏的核心在于保证患者的起搏节律符合生理特性，通过导管放置的不同位置以及不同起搏参数调整，实现心脏各个心腔运动的顺序性、协调性甚至同步性，获得最佳的自身或者起搏节律和最佳的血流动力学。当然，起搏方式也要分不同层次，不同类型的患者有不同的起搏需求。比如单一病窦的患者，只需要频率应答就够了。起搏形式由非生理性最早期单心室心尖固定频率起搏，增加了心腔活动的自身反馈，比如VVI或AAI模式，避免了非同步竞争引起的快速型心律失常，进而双腔多腔起搏器出现，更适于房室传导阻滞乃至房、室内传导阻滞患者。针对心衰患者室内传导阻滞出现了双心室起搏，左室多部位起搏等左室同步化技术筑建了心衰治疗的新的里程碑。而希浦系统起搏历史不短却直至近来器械材料发展助力下，具有广泛的应用性，将生理性起搏进程推向了一个高峰，为心衰CRT治疗乃至心室起搏需要的患者提供了更为生理性的优化起搏方法。
心衰器械治疗，CRT疗法安全有效
CRT治疗技术发展到现在已经二十多年了，被广泛应用于心力衰竭合并心室内或左右室不同步的患者。通过心外膜靶静脉的选择、不同电极的选择和不同植入节段起搏以及起搏参数的调整，CRT能很好纠正左右室不同步或者左室节段内不同步。当然CRT需要选择适当的患者进行施行：射血分数减低的心功能不全甚至心功能受损严重但心功能代偿的患者，具备QRS波宽度大于150ms（常常室内传导阻滞或左束支传导阻滞）或者房室传导阻滞需要心室起搏等。近年来，希浦系统起搏作为一种最接近生理性起搏方式的疗法发展迅猛。俞建华教授说到，“对于患者选择CRT还是希浦系统起搏并没有太多的分歧，这两种方法相互补充。”对于一些左室电极难以放置或者放置后QRS波宽度改善不明显的患者，可以考虑希浦系统起搏或者术中优先考虑，随着操作技能的熟练掌握，近来希蒲氏系统起搏+左室心外膜起搏联合（LOT-CRT/HOT-CRT）也被广泛应用。目前两种左室同步化技术相互补充。
传统CRT常常收到患者本身解剖条件限制，手术前要做好充分的评估才能做到术中完美掌控：1、超声、心脏磁共振或者SPECT评估左室收缩最晚的节段；2、左室心外膜预期节段的靶静脉分布，分支的情况怎么样，术前做好CTA静脉显影评估；3、在电极的选择上，优先选择四极电极，经济贫困地区酌情根据靶静脉粗细扭曲情况选择不同的规格和型号。这些是一个成熟术者临床上需要注意的。
综合评估，提高CRT成功率和应答率
针对CRT反应率的问题，俞建华教授谈到，筛选合适的患者是提高CRT反应的第一原则。遵循指南，选择完全性左束支阻滞QRS＞130ms，非完全性左束支QRS＞150ms的病例。对于QRS不很宽的非完全性左束支阻滞的患者，CRT植入后QRS波改善不明显，获益可能会很小。其二，术者要对CRT的一些常规操作技能有非常好的把握：1、术中造影完整显示静脉系统；2、电极到达预期的靶血管可能需要借助很多技巧比如鞘中鞘技术、双钢丝技术、甚至冠脉球囊锚定或者扩张分支技术，提高靶血管的植入成功率，而不是把电极放任意的心大静脉或者静脉系统的心尖段；3、术中电极标测电位有利于预测同步化的效果。其三，起搏产品选择，如AdaptivCRT通过起搏器计算技术鼓励右室激动从自身右束支下传，减少不必要的右室起搏，延长了电池寿命，同时提高左右室同步性能，提高CRT的反应率；通过左室四极电极这一产品达到优化左室同步的方法也成为CRT标配。传统CRT和希浦系统起搏结合的方法，让传统双心室起搏变得更为完美，解决了部分解剖条件不佳的CRT无反应或者预期反应差的患者。第四,患者随访及时调整参数，包括AV间期和LV-RV时间差也非常重要。切记起搏器参数并不是一直都不变的，要根据随访情况及时调整。其中还有至关重要的一点，作为心力衰竭基础治疗，药物优化治疗仍是基石，争取在同步化是良好时机通过药物尽早达到左室重构的逆转。
远程随访，不因疫情耽误病情
在疫情期间，为了减少来院交叉感染，起搏器的远程管理显得尤为重要。一些CRT起搏器有自动监测报警功能，短期内可以对患者心衰状况和起搏器功能障碍有比较好的监控作用。对普通CRT的患者，心内科医生要做好患者的随访工作，作为疫情的非重灾区，采取电话随访或者在科学防疫的情况下诊室行心电图随访和起搏器程控仍是安全的。诊室随访一定要进行疫情高危患者筛查，在院内对随访患者有序管理，避免公共场合的拥挤。“现在大家都已经在进入慢慢脱口罩这一步了，在比较空旷的空间或者在小区里散步，也基本上不会戴口罩，在狭窄的空间相对来讲还应该进行一些防护。“俞建华教授说到，目前疫情是处在可控的情况，有必要让这些心衰患者进行一个系统的随访，不要因为疫情耽搁了重症心衰患者的治疗。在适当防护下，尽早有序恢复正常诊疗和患者随访工作。