严道资讯丨深静脉血栓预防刻不容缓——来自抗疫一线COVID-19住院患者的研究数据

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2020年5月 / 第四周 / 总第11期


新型冠状病毒肺炎(COVID-19)自2019年底出现以来,已成为全球高度传染性疾病。COVID-19引起的严重呼吸道疾病容易并发休克、急性心肌损伤和继发感染等,死亡率明显增加。然而,COVID-19患者深静脉血栓形成的发病率、病理生理、危险因素、筛查、治疗和预后等方面仍存在许多疑问。来自华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授团队、谢明星教授团队首都医科大学附属北京朝阳医院张黎明教授团队及来自美国费城圣克里斯托弗儿童医院葛舒平教授联合于2020年5月18日在Circulation杂志发表了关于COVID-19患者住院期间深静脉血栓形成的一线研究数据。

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该研究主要入组了从2020年1月29日到2月29日在华中科技大学同济医学院附属协和医院收治和转诊的745例成年COVID-19患者。通过统计的临床数据(病史、接触史、合并症、症状、生命体征、治疗、并发症、治疗和转归)、实验室数据(包括下肢超声扫描)和结果变量,对DVT组和非DVT组进行比较,以评估其患病率、危险因素、预后和潜在的血栓预防策略。


患者特征

在745名确诊COVID-19患者中,对143名患者进行了下肢静脉超声扫描, DVT患病率(n=66)分别为46.1%(66/143)和8.8%(66/745)。表1显示了143例患者的临床资料:平均年龄63±14岁;74例(51.7%)为男性。合并症包括高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、恶性肿瘤、慢性肝病和慢性肾脏疾病。1例(0.7%)有VTE病史。发病时常见症状为发热、干咳、乏力、呼吸困难、腹泻、头痛。从首次出现症状到住院时间为11±6天。

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表1  入组患者临床特点


治疗及并发症处理

143例患者中141例(98.6%)接受抗病毒治疗;11例(7.7%)接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗;53例 (37.1%)对患者进行了DVT预防。大多数患者(134例,93.7%)采取氧疗;有创机械通气23例(16.1%);无创机械通气17例(11.9%)。患者住院期间主要并发症为严重ARDS 44例(30.8%),急性肾损伤23例(24.0%),急性心脏损伤18例(25.4%),凝血功能障碍52例(36.4%),15例(10.5%)患者入ICU。随访至3月24日,92名(64.3%)患者出院,32名(22.4%)患者死亡。发病至死亡时间为26(19,33)天;从入住ICU到死亡的中位时间为15(5,24)天。死亡患者的平均住院时间为15(9,26)天。


DVT组与非DVT组比较

与非DVT患者相比,年龄大于65岁的DVT患者更多(66.7%);氧合指数低,下肢疼痛比例高,卧床时间≥72小时比例高,普通型、重型、危重型患者DVT占比分别为13.5%、43.9%和66.2%。此外,DVT患者有更高的Wells评分、更高的Padua评分、更高的CURB-65评分,且淋巴细胞计数降低,炎症相关指标(C-反应蛋白和降钙素原)升高;凝血功能指标(D-二聚体和凝血酶原时间)高于非DVT患者。DVT组D-二聚体值在发病后第19天最高,后逐渐下降。而非DVT患者住院期间D-二聚体变化趋势相对平缓。两组患者血小板水平在住院期间均呈现先降低后升高的趋势(图2)。在Padua评分≥4分且入院72小时后进行超声检查的患者亚组中, 使用低分子量肝素预防VTE的DVT比例较低(34.0%),未预防的DVT比例较高(66.0%;P=0.010)。

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图2  不同指标的时间变化

DVT患者接受更多高流量吸氧(68.2%vs42.9%;P=0.002)和更多有创机械通气(28.8%vs5.2%;P<0.001);ARDS发生率较高(90.9%vs58.5%;P<0.001);心脏损伤的比例较高(40.0%vs15.0%;P=0.018);并且比非DVT患者更有可能进入ICU(18.2%vs3.9%;P=0.005)。(表2)

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表2  患者治疗及并发症处理

66例下肢DVT患者中,23例(34.8%)下肢静脉近端(腘静脉或更近端)发生DVT,43例(65.2%)下肢静脉远端发生DVT。143例患者中位超声检查次数为1次(1-4)。从出现COVID-19症状到发生DVT的中位持续时间为21(17,24)天。从入院到发现DVT的中位时间为9(6-13)天。共有79名患者(55.2%)进行了超声心动图检查。DVT组右房、右室内径大于非DVT组。DVT患者中肺动脉高压的比例较高(34.4%vs12.8%;P=0.022)。且更多的DVT患者右室心肌功能指数较高(0.45±0.10 vs 0.38±0.13;P=0.011)。两组左室射血分数(58.2±11.6vs58.7±8.8;P=0.832)无显著性差异。在预后方面,DVT患者的预后比非DVT患者差,包括更多的ICU入院(12[18.2]vs 3[3.9];P=0.005),出院人数减少(32[48.5]vs60[77.9];P<0.001),死亡人数增加(23[34.8]vs9[11.7];P=0.001)。DVT患者的临床不良结局显著高于无DVT患者(P=0.004;图3)。卧床超过72小时的DVT患者预后较卧床少于72小时的患者差(P=0.020;)。近、远端DVT组的病死率均高于无DVT组(P<0.05)。而近端DVT患者和远端DVT患者的死亡率两者之间没有差异。

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图3  预后对比

结   论

在COVID-19确诊的住院患者中,DVT患病率较高,且与不良结局相关。CURB-65评分、Padua评分和D-二聚体水平与COVID-19患者发生DVT的风险独立相关。对于Padua评分≥4的患者,VTE的预防可能有效减少DVT的发生。


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