中原TAVI 2020|内外交流,共探TAVI治疗新高地

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2010年,复旦大学附属中山医院和中国医学科学院阜外医院相继完成国内经导管主动脉瓣植入术(TAVI),拉开了中国TAVI治疗的大幕。此后,无论是在瓣膜创新设计发展还是临床医师经验积累方面,TAVI领域都经历着飞速的发展。河南省作为中国人口大省,近年来也在TAVI领域取得了不俗的成绩。 

近日在河南省胸科医院的牵头下,同时联合河南省多家开展TAVI技术的中心,邀请国内TAVI领域一线专家齐聚开展网络学术会议,突破内外科医师交流屏障,打开TAVI治疗新视角,以瓣膜性心脏病合并冠脉问题为着眼点开展经验及学术交流。

突破内外科屏障,

从新视角看待TAVI发展

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本次会议由河南省胸科医院院长袁义强教授、河南省胸科医院副院长王平凡教授担任主席,邀请国内TAVI领域积累一定临床经验的中国医学科学院阜外医院吴永健教授、广东省人民医院罗建方教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授带来专题讲座,由河南省胸科医院杨鹏伟教授、河南省胸科医院杨瑞教授、河南省胸科医院孟宪慧教授、河南省胸科医院刘建华教授、河南省人民医院刘煜昊教授、河南省胸科医院张瑞成教授、河南省胸科医院王枫岭教授、河南省胸科医院田振宇教授担任会议主持,河南省内TAVI领域专家河南省胸科医院范卫东教授、河南省胸科医院张力教授、河南省胸科医院王龙教授、郑州大学第一附属医院姜正明教授、阜外华中心血管病医院王圣教授、郑州市第七人民医院张申伟教授带来精彩的病例分享。

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河南省胸科医院作为此次学术会议的牵头医院,副院长王平凡教授作为主席代表在开场致词中讲道,TAVI技术发展已经历经10年之久,而中国TAVI领域的革命性突破主要集中在近三年,一大批患者接受了TAVI治疗,全国医师和患者对于TAVI治疗也越加信任。河南省在这一新技术浪潮中也是紧跟潮流。此次中原TAVI 2020会议开创性地同时邀请了心血管内科医师和心外科医师,突破以往学术会议的内外科屏障,相信能为TAVI术者开展学术交流打开新视角,内外科医师从中共同获益进步。 


吴永健:多家瓣膜遍地开花,从研究数据解读瓣膜效果 

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TAVI领域蓬勃发展一定程度上与瓣膜设计领域的飞速发展相关,目前已经完成临床研究的瓣膜有Venus A、J valve、VitaFlow、TaurusOne和Sapien系列瓣膜。吴永健教授从临床数据分析角度出发,带来了现阶段多家瓣膜产品的临床效果对比。

自膨胀式Venus A瓣膜的临床研究于2011年启动,入选患者最初二叶瓣患者为禁忌症,后随着经验的积累开始逐步纳入二叶瓣患者。至2017年研究结束时共入选101例患者,其中二叶瓣患者44.8%,器械成功率高达97%,而围术期死亡率仅3.0%。此后的2年及3年随访结果也陆续证实患者植入Venus A瓣膜后心功能改善,起搏器植入率仅10%,相比国外其它瓣膜展现出良好效果。后启明公司又推出了可回收瓣膜Venus A+,期待该瓣膜能够早入投入临床。与Venus A瓣膜不同的是,J valve瓣膜多经心尖植入,故外科医师使用较多。此外,J valve瓣膜的独特设计使其可以同时受众于主动脉瓣狭窄和反流患者。其3年随访结果显示全因死亡率10.84%,起搏器植入率6.54%,同样展现出较好的临床效果。此后的自膨胀式VitaFlow瓣膜临床研究对终点事件评价更为详细,其2年随访结果全因死亡率4.5%,起搏器植入率19.1%,在二叶瓣患者中也取得了不俗的效果。自膨胀式TaurusOne研究的 30天结果良好,其1年结果也将在近期公布,值得期待。其它瓣膜如DirectFlow、FreeSoul、CoreValve Pro、Lotus Eage也将在疫情结束后陆续开始相关临床研究。


刘先宝:从技术要点看TAVI手术难点及处理策略

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刘先宝教授带来了TAVI手术的四大技术要点:血管入路的选择与建立、跨瓣、球囊扩张及瓣膜选择和植入。

入路方面,内科医师大多选择经股动脉入路,而外科医师则多经心尖入路。入路的选择需要根据术前详细的影像学评估,根据血管粗细、扭曲钙化程度等因素综合选择最适合的入路及穿刺点。跨瓣操作的要点则在于轻缓顺势,支撑导管对准瓣口,收缩期瓣膜开放时可反复尝试,必要时可更换导管、导丝或采取特殊手段。跨瓣后的球囊扩张有利于瓣膜输送系统的通过,也是TAVI手术的关键步骤,要注意评估主动脉根部的整体力学特性并判断冠脉闭塞的风险。最后在导入瓣膜时要注意导丝配合的重要性,注意导丝时刻在掌握中,逐步释放瓣膜。

TAVI手术过程中最为棘手的并发症是循环崩溃和冠脉阻塞。多种因素均可导致循环崩溃,因此在术中要注意术前充分扩容并预装好瓣膜,导丝操作轻柔,球囊扩张时选择小球囊,对于高危患者要做最坏的打算,准备好循环支持系统。冠脉开口位置较低或瓣膜选择不合适可以导致冠脉堵塞,一旦出现严重时可危及生命。因此术前造影评估必要时采取冠脉保护策略极为重要。

针对刘先宝教授这一极具实际临床意义的专题讲座,王圣教授表示受益匪浅,同时也从外科医师的角度提出瓣膜植入时快速起搏时机把握、瓣膜高位释放效果等问题期待获得内科医师的不一样简介。对此,刘先宝教授结合自身经验给出解释,内科医师通常会在瓣膜植入10mm左右时进行快速起搏,增加后续瓣膜着陆的稳定性。同时由于目前大多数瓣膜并非可回收瓣膜,所以植入过程中要根据植入深度确定释放位置,但不必一味追求高位释放。


罗建方:从临床病例解读如何处理冠脉阻塞

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冠脉阻塞是TAVI手术中较为严重的并发症,尽管发生率低但死亡率高,其中左冠窦开口受阻更为常见,占比高达88.6%。TAVI术中一旦发生冠脉阻塞,及时有效的PCI治疗可以取得良好的效果。但防患于未然,治疗冠脉阻塞的最好手段就是预防冠脉阻塞的发生。冠脉开口高度较低、冠脉窦<30mm、瓣严重钙化、球囊后扩张等因素会增加冠脉阻塞的发生风险。因此术前详细评估冠脉阻塞风险、术中谨慎操作对于预防冠脉阻塞非常重要。但是,一旦冠脉阻塞发生,也要妥善处理。

罗建方教授带来三例病例展示希望从病例出发给大家有所启发。其中前两例患者CT评估冠脉开口位置均不低,术前评估冠脉阻塞风险并不是很高,但在术中球囊预扩张后均出现了左冠血流受到影响,在ECMO提供循环支持下同时完成了TAVI手术及冠脉支架术。第三例则是TAVI术后48小时出现左主干开口被瓣膜阻挡,遂在IABP支持下植入支架。这三例病例也提示着,相比右冠,左冠脉阻塞更为常见,术前预判、高危患者应急预案非常重要,一旦发生冠脉阻塞,要及时予以循环支持及冠脉处理。

中原术者齐上阵,病例分享各显神通

中原TAVI 2020学术会议由来自国内TAVI技术相对成熟的中心的专家从理论方面对TAVI瓣膜、手术难度、并发症等方面带来实用的临床解读。下半场则由中原地区积累了一定经验的TAVI术者带来临床病例分享,术者与专家共话TAVI问题。


张力:经股动脉TAVI治疗二叶瓣畸形的主动脉瓣狭窄一例

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张力教授带来一例Type 0型二叶瓣畸形的主动脉瓣重度狭窄且合并LAD肌桥的病例,术前EuroScore评分7分,CT评估可见主动脉根部钙化负荷重,但外周血管无显著病变及狭窄。综合考虑,该患者非常适合股动脉入路。遂于股动脉入路经造影、球囊扩张等操作后顺利完成TAVI手术。


王圣:瓣膜植入前右冠阻塞,继续还是停下?

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王圣教授作为心外科医师,带来一例主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全、心功能III级、STS评分15.54%、EuroScore II评分13.97%的高危高龄病例,期待通过与心内科医师沟通带来新的临床思路。该病例术前评估冠脉开口高度不低,冠脉造影示LCX中段狭窄并经药物球囊处理以减少术中发生TAVI瓣膜植入后阻塞冠脉开口的风险。但该病例在术中球囊扩张后却出现RCA不显影。此时TAVI瓣膜还未植入就发生冠脉阻塞,到底是否继续进行TAVI手术呢?经抉择后术者在RCA预置导丝保护RCA情况下完成TAVI手术。令人欣慰的是瓣膜植入后RCA并无血流受损及病变表现,故未进一步处理。


姜正明: 首例VitaFlow瓣膜植入分享

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该病例为一例主动脉瓣重度狭窄、心功能III级的老年患者,术前EuroScore评分10.664%, CT显示瓣环层面无明显钙化,平均直径22mm,瓣上层面钙化严重,瓣周漏可能性大;外周血管条件可,主动脉无明显钙化;左冠高度<12mm右冠阻塞风险不大。故选择在股动脉入路下植入有裙边设计的24mmVitaFlow瓣膜,根据球囊扩张效果必要时行冠脉保护。术中瓣膜植入后左冠无窦侧发生瓣周漏,遂行后扩张,术后复查超声瓣膜功能良好。


张申伟:主动脉瓣窦脱垂致重度反流TAVI治疗一例

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张申伟教授带来一例老年女性发生主动脉瓣脱垂并重度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全、心功能IV级的危重病例,入院后首先予以患者纠正心功能治疗。后在全麻下经右侧股动脉入路,同时考虑患者单纯反流,故不进行球囊扩张,并做好瓣中瓣准备。最终植入29mm Venus A瓣膜,术后超声显示无反流及瓣周漏。


范卫东:主动脉瓣狭窄合并主动脉病变TAVI治疗一例 

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该病例的特殊之处在于患者10年前曾发生过主动脉壁内血肿,此后药物保守治疗。术前评估示三叶瓣、中度钙化、左冠开口较低、主动脉钙化负荷重且降主动脉壁异常、外周血管条件差,故首选左侧颈内动脉入路,予冠脉指引保护,预装VitaFlow 24瓣膜。术中瓣膜植入位置高反流明显,回收后再次在超声指导下植入得到良好效果。


王龙:曲径通幽,股动脉穿刺完成TAVI一例

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该病例为一例主动脉瓣狭窄并关闭不全的病例,患者血管条件整体较差,合并冠心病(左主干重度狭窄)、外周血管入路血管条件也较差,术前CT示瓣环水平直径20.2*23.9mm,左冠开口低,故经股动脉无鞘穿刺,选择颈总动脉为备用入路,预装VitaFlow 24瓣膜,左冠放导丝、支架保护,一站式成功完成左主干PCI治疗及TAVI手术。

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袁义强教授在会后表示,目前河南省开展TAVI手术例数还相对较少,TAVI学习之路还很长。本次学术会议是河南省首次组织齐聚内外科医师的TAVI学术会议,邀请国内TAVI领域一线大咖的基础上,集中原力量展示河南地区TAVI技术发展情况,通过专题讲座及病例分享深化认识并积累经验,帮助术者在TAVI发展的道路上越行越远。 

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