2020年4月3日16:00，“时空无阻 线声传递 ACC2020临床试验数据解读——新疗法专场”线上解读会议准时在严道医声网上线。来自全国各地的9位心血管病专家针对ACC2020公布的最新临床试验PoPular TAVI、Evolut Low Risk Bicuspid和SPYRAL HTN OFF-MED展开了热烈的探讨。

本期研究导读：

ACC.20 TAVI热点解读：

PoPular TAVI指导术后抗栓治疗，为单用OAC提供更多证据

Evolut Low Risk Bicuspid获得了良好的早期结局，为国内开展二叶瓣TAVI带来更多正面意义

SPYRAL HTN OFF-MED临床实验数据解读及对实践的指导意义：

SPYRAL HTN-OFF MED关键试验为RDN治疗高血压带来了更强有力的证据

本场活动特邀陈茂教授（四川大学华西医院）、王焱教授（厦门大学附属心血管病医院）担任主席兼主持。

活动开始由陈茂教授、王焱教授进行致辞。崔凯军教授（四川大学华西医院）、冯沅教授（四川大学华西医院）、王斌教授（厦门大学附属心血管病医院）、叶涛教授（厦门大学附属心血管病医院）、范林教授（福建医科大学附属协和医院）、李伟教授（贵州医科大学附属医院）、谭洪文教授（贵州省人民医院）参与本次讨论。

王焱教授和陈茂教授在致辞中均表示，TAVI和RDN是此次ACC会议中备受关注的热点话题，公布的相关临床证据对临床实践具有重要的指导意义，本次活动也为大家提供了良好的学习机会。

TAVI热点解读

TAVI术后是否可单用抗凝治疗？

王斌教授为大家总结介绍了此次ACC年会中TAVI相关的内容，并详细介绍了对于临床指导意义较大的关于TAVI术后抗栓的PoPular TAVI系列试验。

PoPular TAVI研究旨在对有抗凝指征和无抗凝指征的患者术后抗栓方案进行探讨，是一项开放标签、随机对照的大型多中心临床研究，研究依据是否具有抗凝指征分为两组：Cohort A组患者无抗凝指征；Cohort B组患者有抗凝指征（如心房颤动、血栓等）。

此次ACC年会公布的是Cohort B组的研究，其中326名患者以1：1比例随机分配至单用OAC组或服用OAC+氯吡格雷组，后者在3个月后停用氯吡格雷。研究的主要终点为1年时 VARC-2定义的所有出血事件和BARC定义的非操作相关出血事件发生。

研究的次要终点分别为1年时临床总获益终点（心血管死亡、非操作相关性出血、脑卒中、心肌梗塞复合终点）和有效性终点（心血管死亡、缺血性卒中、心肌梗死复合终点）。

研究结果显示，在主要终点方面，OAC组的两个主要终点事件的发生率均明显低于OAC+氯吡格雷组；而在次要终点方面，二者缺血性事件的发生率无明显差异，即OCA组并未发生更多的缺血性不良事件。

该研究的结果提示我们，单用OAC治疗相较于OAC联合氯吡格雷治疗可以明显降低术后1年内严重出血事件发生率。

专家讨论 ： 

王斌教授在讨论中指出，结合既往的关于TAVI术后的抗栓治疗的研究，以及参考冠心病支架术后合并房颤患者若能合理进行抗凝治疗即可有效改善临床预后，该研究的结果可谓是在意料之中。

陈茂教授表示，目前关于何为TAVI患者术后最优的抗栓治疗方案尚无明确答案，临床中要考虑患者的年龄、合并症等多方面的因素，例如高龄、肾功能不全的面临过高出血风险的患者，这一研究的结果为临床在高出血风险患者中适当降低抗栓治疗力度、单用抗凝药物提供了一定的参考依据。

李伟教授指出，年龄是影响出血风险的重要因素，是选择抗栓治疗方案时必须考虑的问题。而对于合并有冠脉支架植入情况的患者，抗血小板治疗仍有其必要性，术后一段时间内联用抗凝、抗血小板治疗还是可取的。

低危二叶式主动脉瓣重度狭窄患者中TAVI表现如何？

冯沅教授结合自身临床经验及理解详细解读了Evolut低危二叶瓣研究的临床实践和指导意义。

冯沅教授指出，该研究虽然是单臂试验，但切入点为“低危”+“二叶瓣”，十分具有看点。全美24家临床机构参与了该研究，具有相当的代表性。这一研究模型可借鉴用于支撑我们开展更多的适合国情的TAVI临床试验。

研究主要纳入术前CT明确为二叶式主动脉瓣的症状性和无症状性重度主动脉瓣狭窄患者，并且患者需要经过各自医学中心的多学科心脏瓣膜团队评估30天风险评估预测死亡率＜3%。

研究结果显示，30天全因死亡、致残性卒中为1.3%，其中30天全因死亡率为0.7%，30天致残性卒中为0.7%。非致残性卒中比例为3.3%，主要血管并发症为1.3%。无主动脉夹层和瓣环破裂。起搏器植入率为15.1%。仅1例患者发生冠脉闭塞。器械成功率为95.3%。

本组自膨胀瓣膜病例的TAVI在低危二叶式主动脉瓣狭窄患者中获得了良好的早期结局。虽然入选病人的解剖难度在二叶瓣可能低于国内真实世界的二叶瓣TAVI情况，瓣膜选择策略也有差异，但结果十分鼓舞，至少本组病例获得与三叶瓣低危病人相仿的结果，对国内开展二叶瓣TAVI具有正面意义。

专家讨论 ： 

冯沅教授指出，考虑到该研究中仅30%左右的患者使用了脑保护装置，在这种情况下严重卒中仅发生了1例，这样的临床结果较为理想；根据研究中卒中等不良事件的发生情况以及该研究的设计方案，推测本研究中受试者的病变瓣膜钙化程度较低，不及我国临床中常见的瓣膜钙化程度。

陈茂教授表示，本研究中三分之一患者进行了重回收，90%以上的患者进行了预扩张，侧面说明该研究中瓣膜钙化程度可能高于既往国外的研究；此外该研究中发生了6例非致残性卒中，发生率偏高。尽管本研究受试者的解剖特点等方面与我们的临床实践存在出入，但作为唯一一个针对二叶瓣畸形的前瞻性研究仍然具有重要的指导意义。造成瓣周漏的因素主要有瓣膜植入位置、瓣膜封闭性、瓣膜支撑性这三方面的因素，因此对于二叶瓣畸形要在术前充分预判其解剖结构，必要时选择具有防瓣周漏功能的瓣膜，以及更重要的是要选择尺寸合适的瓣膜。

范林教授指出，该研究中选择的瓣膜尺寸较大，但就目前我国TAVI患者的解剖特征而言以及国内多为硬度较大的自膨胀瓣膜，较大尺寸的瓣膜会增加主动脉相关并发症的风险，个人倾向于在充分预扩张和后扩张的前提下选择尺寸较小的瓣膜。

SPYRAL HTN OFF-MED临床实验数据解读及对实践的指导意义

叶涛教授详细解读了SPYRAL HTN-OFF MED研究的结果。

SPYRAL HTN-OFF MED研究在9个国家/地区的46个中心进行，入选了331例患者，所有从未服用降压药或停用降压药，将他们随机分配至RDN组(n = 166)或假手术组(n = 165)，后者采取了充分到位的盲法。该研究采用的是Symplicity Spyral导管，该导管为多电极导管，4个部位与血管接触，4个电极可同时消融。

研究结果显示，与假手术对照组相比，RDN能够有效降低术后3个月的血压，包括24小时动态收缩压、舒张压和诊室收缩压、舒张压；RDN组术后3个月的血压降低具有临床意义，降压效应可持续24小时；术后1个月随访结果中，两组均未发生主要不良事件，无器械或手术操作相关安全性事件。

崔凯军教授针对RDN的临床意义展开探讨。药物疗法虽然有效，然而病人血压却未得到有效控制，并且医生常常高估了患者的依从性；此外我国还存在大量难治性高血压患者。高血压药物通过干扰生理途径发挥作用，RDN则是用介入手术的方法替代药物治疗高血压。

此次的SPYRAL HTN-OFF MED试验研究采用的是Symplicity Spyral导管，且实施手术的医生也经过了完善的专业培训，减少了因操作者经验不足引起的人为差异。

SPYRAL HTN-OFF MED试验的先导和关键试验结果理想，目前SPYRAL HTN-ON MED试验正在进行当中，并且正在进行更长时间的随访。SPYRAL HTN-OFF MED关键试验为RDN治疗高血压带来了更强有力的证据，未来还需要更多研究帮助明确如何选择最适合RDN的患者、螺旋形消融电极的优势何在、消融肾动脉近端还是远端以及如何让更多的病人从RDN获益等临床问题。

专家讨论： 

叶涛教授表示，降压效果是否持久是决定这一治疗手段前景如何的重要因素，考虑到伦理因素SPYRAL HTN-OFF MED试验不能进行更长时间的停药干预，但就目前SPYRAL HTN-ON MED试验的现有结果，长期治疗效果较为乐观的；此外还需考虑到神经消融后的再生情况，治疗效果究竟能持续多久、消融多长时间后会出现神经再生弱化治疗效果的现象还需要后续的研究进行进一步的探究。

崔凯军教授指出，RDN的治疗效果并不仅仅表现于血压水平的降低，其机制主要在于降低交感神经的张力，对于多系统的器官都会产生影响，例如在改善糖耐量、降低房颤风险等方面都有一定的潜力，但还需要更多的实验予以支持；患者接受降压药物治疗的依从性是影响降压治疗效果的重要原因，以及还有部分患者药物治疗效果不理想，RDN可作为药物治疗之外的辅助治疗手段，帮助控制血压，改善患者临床结果；RDN如何能够更加精准有效的对交感神经进行干预还在不断的研究当中，治疗效果还有望进一步提升。

谭洪文教授也指出，神经的再生、再吻合是对RDN的长期疗效产生的质疑的主要因素，但是现有的临床研究证据还是积极正面的；在何种人群能够从RDN获益方面，从病理生理机制的角度考虑，推测心率快等交感神经兴奋为主要表现的人群会更加适合RDN；结合动物实验的经验，以及房颤射频消融的经验，推测在人体中或许也可通过术前对肾脏交感神经进行刺激后观察血压变化情况从而帮助判断RDN是否能够获得理想的疗效。

范林教授表示，不同人种的高血压致病机制存在一定的差异，因此RDN在中国人群是否同样获得理想疗效不可照搬国外研究的经验。

王焱教授在讨论的最后总结道，此次讨论融合例如TAVI和RDN领域最新的热门研究，TAVI在低危患者中的疗效始终是临床中关注的重点，期待未来有更多的研究为TAVI瓣膜的耐久性以及年轻患者中TAVI的表现提供依据；同样的，RDN相关的研究也在不断完善进步中，期待更多的临床试验能够进一步明确其有效性，让更多的病人从RDN获益。