防疫 · 关心 | 徐耕:起搏患者莫担“心”,答疑解惑在这里

1.jpg

目前国内疫情虽已得到很好的控制,但随着世界卫生组织宣布COVID-19的全球大流行,提示国内依然存在 “输入性”案例的风险。广大群众严格的自我防控在现阶段还是非常必要和重要的。据此,我们鼓励和建议心律失常患者在疫情期间能做好居家自我管理,懂得区分轻重缓急,非紧急必要时暂缓前往医院,以防控疫情的扩散。

防疫·关心平台上线以来,收集到非常多来自患者的提问。今天我们很荣幸地邀请到浙江大学医学院附属第二医院徐耕教授,就部分患者的提问做一份专业的解答。


● 本期问答 ●

吃药还是植入起搏器?起搏器有哪些类型?植入起搏器的意义是什么?

更换起搏器的手术复杂吗?

起搏器术后三个月,为何左手抬起时伤口和肩部仍有疼痛感?


问题一: 

吃药还是植入起搏器?起搏器有哪些类型?植入起搏器的意义是什么?

吃药还是植入起搏器?

对于心律失常的治疗,徐耕教授认为:“药物是所有治疗的基础,但在目前对心律失常的治疗中,长期用药治疗的可行性并不大,一方面是疗效的不确定性,另一方面是药物具有的副作用。但关键还是疗效的不确定性。长期服用到底能不能改善心律失常,让心脏规律、舒适的跳动起来,都是视个人情况而定的。”所以,就心律失常的长期治疗,需要通过器械植入或消融术这样的介入治疗方法,还患者一个健康的心脏。

“人类的心脏,本身就是一个非常完美的生物起搏器。”徐耕主任说:“心脏拥有自己的传导系统,正常人的心脏在做收缩活动之前,会有一个心电兴奋传导的过程,然后按顺序同步而和谐的搏动,带动起整个身体。人类只有靠心脏每时每刻不停的搏动,才能活下去。”

而心律失常就是心脏这个完美的生物起搏器受到了不同程度的损害,导致心脏无法再正常、规律的跳动。 “缓慢型心律失常在经过药物治疗或一段时间的干预和评估后,还不能够恢复正常的话,首先应该想到的就是植入起搏器。”徐耕主任说:“ 起搏器植入并有良好随访,可以跟健康人完全一样的生活。”

徐耕主任郑重道:“在植入起搏器中有这样一条标准:只有当心脏传导系统产生了不可逆的损害时,才需要给病人安装起搏器。所以,医生在选择治疗适应证时,也都是非常慎重的。” 有一些可逆的、用药物治疗后短时间内能恢复的病人,医生一般会采取临时起搏的方式,让病人先安全度过这段时间,假如一周后他的传导功能恢复了,就可以把这个临时起搏器拿掉。

起搏器有哪些类型?

徐耕主任表示,“现在植入心脏的器械,有个总的简称,叫植入型心脏电子器械。”

“从功能上来看,常用的植入型心脏电子器械可分为3类:起搏器、除颤器,以及一种主要用来检测心律而没有治疗作用的监测器,我们称之为植入式心电监测器。”徐耕主任介绍道。

就起搏器来说,有以下分类。

单腔起搏器:只有一根电极导线,将其植入右心室合适的部位。慢性房颤合并房室传导阻滞产生的心跳缓慢,可植入心室单腔起搏器。

双腔起搏器:有两根电极导线,通常分别植入在右心房和右心室合适的部位。一般来说,双腔起搏器所产生的效果更生理,适合于病态窦房结综合症和房室传导阻滞的患者。除非合并慢性房颤,都应该安装双腔起搏器,以避免因病情变化,单腔需要升级成双腔的再手术风险。

三腔起搏器(CRT):起搏器植入后,大家都希望起搏器能尽量少工作,这样既省电,又鼓励自身心跳,有助于保持心功能。但有一种起搏器比较特别,要让起搏器百分百的工作,才能达到治疗作用,这种特殊的起搏器叫做三腔起搏器(CRT)。三腔起搏器,顾名思义就是需要植入心脏的三个心腔中,分别为右心房、右心室和左心室。植入CRT不是用来治疗心动过缓,而是用来治疗心力衰竭的。由于心衰患者大部分的心脏射血分数很低,有发生致命性心律失常猝死的风险,因此CRT可带有除颤功能,称为CRT-D。

“心跳的不协调也是心律失常的一种。”徐耕主任说:“心脏的左心室和右心室本应该同步,但当传导阻滞时,心脏会出现右左心室的不协调跳动。长此以往,这种不协调会让左心室变得很大,心功能也变差。所以我们需要为病人安装一种可以调节心脏收缩节律的机器,原理是在左右两个心室里各放一根导线,人为的把左右心室的跳动重新同步起来。这种方法我们叫心脏再同步治疗。”

“这种能够令病人的心脏收缩重新协调起来的植入器械,叫做三腔起搏器或双心室起搏器,是起搏器中特别的一种。”徐耕主任说,这也是目前慢性心衰的一种重要治疗手段,主要针对的是慢性心力衰竭又伴有左束支传导阻滞的病人。

Micra无导线起搏器:体积不到普通起搏器的十分之一,无需植入电极导线,也无需在胸前切开制作囊袋。Micra通过微创植入到心腔内,不需要电极导线,胸部也不需切口和埋入脉冲发生器的,患者无伤疤、活动无束缚,患者几乎感受不到它的存在。大大提高患者感受和生活质量,2019年国内已经上市,是目前全球最先进的技术。

植入起搏器的意义是什么?

徐耕主任强调,安装起搏器具有多层意义,不仅是为了预防意外和挽救病人的生命,更为重要的是它能实实在在地提高心血管病人心脏功能和生活质量。

一、预防意外,及时抢救:以缓慢型心律失常为例,徐耕主任表示靠药物来常年保护,一是不可行,二是不安全。从不可行的角度来说,不是多花点钱、多吃点药、多注意一点就可以了,而是它无法从根本上保证病人的生命安全。

徐耕主任举例说,“比如你用一种能加快心跳的药物来控制缓慢型心律失常。平时控制的都挺好,但刚好有一晚你在河边散步久了些,恰好此时心跳慢了下来,很可能就眼前发黑,一头栽倒在河边了。这个过程短暂和直接,通过服用药物来防止是不可靠的,必须要用一个非常稳定且确定的措施来保护,这就是起搏器。”

“人太娇贵了,心脏尤其是关键。作为医生,我不能说用药物能保你75%安全,剩下那25%你自己碰运气看着办吧。”徐耕主任说,“医生使用药物治疗时,大多是在急诊室里给可逆的病人临时处置一下。长期服药,无论是从费用、药物副作用或病人用药的顺从性来说,都不可行,最主要的还是我们反复提及的不安全可靠。”

二、提高生活质量:现实生活中,从病人家属到基层医生,大多有一个误解,即起搏器就是救命用的。“其实不完全是这样。”徐耕主任表示,只要病人自身完美的起搏系统受到损害,并且影响到他的生命安全、心脏功能和生活质量,就可以用起搏器来保护。

问题二: 

更换起搏器的手术复杂吗?

在植入起搏器后的日常随访中,如果测试起搏器电池寿命留存3-6月时,就应该行起搏器更换手术。术前和术中我们要对起搏器和导线进行程控测试。起搏器依赖的患者须在临时起搏器保护下行更换术。如果导线的起搏及感知功能正常、导线完整性良好,那只需更换脉冲发生器。手术为局麻下操作,手术切口可选原切口或下位切口,取出原起搏器,测试导线,连接新的起搏器,重新放入囊袋缝合就结束手术了。手术的时间比首次植入起搏器要短一些,总的来说起搏器更换手术并不复杂,但仍要注意防范术后血肿、导线损伤和感染等的风险。

问题三: 

起搏器术后三个月,为何左手抬起伤口和肩部仍有疼痛感?

如果使用的是无导线起搏器,不需要担心囊袋和手臂活动限制;如果植入传统有导线的起搏器,需要注意区分是囊袋愈合原因,还是手臂活动受限原因导致的局部疼痛感。

囊袋愈合问题:植入起搏器后要注意观察局部创口的情况,如果出现发红、肿胀、疼痛、有液体渗出等,要提高警惕。一定要找专业的植入起搏器的医生评估创口的情况,决定治疗方案。即使是轻微伤口异常,也要及时就诊进行评估,避免出现严重感染等无法控制的后果。

手臂活动受限:徐耕主任说,在术后早期恢复阶段,一般会要求适当限制植入侧上肢活动。但长时间严格的限制上肢活动,的确会导致日后植入侧上肢活动受限、肩部疼痛感。建议在专业医生的指导下逐步恢复一些上肢和肩部的运动。如果确有不适,建议就诊请专业医生评估。

阅读数: 39