防疫 · 律动|云课堂第四期:希浦起搏病例专场

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自新年以来,新冠肺炎疫情牵动着无数人的心,疫情期间除了新冠肺炎患者的救治,还有许多慢性病患者的诊疗也不容忽视。

2020年3月13日下午,在中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)、中国医师协会心律学专业委员会(CSA)的大力支持下,新型冠状病毒疫情期间网络课程第四期——希浦起搏病例专场如期开课,13位来自全国各地的起搏电生理专家通过网络平台,以病例分享和讨论的形式,探讨希浦系统起搏的治疗策略、器械选择,操作技巧,并发症预防及术后管理等实际问题,以更好地向广大电生理医生提供安全、规范的希浦系统起搏治疗方案,让更多的患者从中受益。

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从实际出发,提高临床思维

疑难病例分析是最能考验和提高临床医生临床思维的方法,本期课程以“希浦起搏病例”为主题,特别邀请中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授、江苏省人民医院邹建刚教授、四川大学华西医院刘兴斌教授担任主持人。

中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授、复旦大学附属中山医院秦胜梅教授、武汉亚洲心脏病医院韩宏伟教授、四川大学华西医院蒋凌云教授、哈尔滨医科大学附属第二医院李述峰教授、山西省心血管病医院李小明教授、昆明医科大学第一附属医院蒲里津教授、空军军医大学第一附属医院沈敏教授、福建省立医院林亚洲教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院盛夏教授十位专家从临床实际出发,以真实的病例分享在希浦系统起搏临床应用中的宝贵经验,为广大电生理医师提供了很多的新的思路。

综合考虑,为患者解决实际问题

希浦系统起搏作为目前认为最接近生理性的起搏方式,是对再同步化治疗的补充与发展,也是目前国内外研究的热点和前沿。对于心脏起搏器来说,术中的植入技巧和手术策略的选择都是改善患者预后的重要一环。

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左室间隔部起搏联合左室

心外膜电极心脏再同步化治疗

樊晓寒教授分享了一例左室间隔部起搏联合左室心外膜电极心脏再同步化治疗的病例,患者重度主动脉瓣狭窄、房颤、LBBB伴心衰,考虑患者有再同步化治疗指证,与外科沟通后行主动脉瓣置换术+迷宫手术+左室心外膜电极植入术。术后4个月随访,心功能较前下降,左室增大,且有ICD植入指征,故再次手术,植入右室电极和希氏束/左束支电极进行再同步化治疗,术后采取LBBP+LV+RV起搏模式,随访心功能好转,左室缩小,EF值提高。樊晓寒教授指出,LBBAP优化的BiV起搏可能会改善非典型LBBB的心衰患者的电和机械的再同步,LBBP和BiV-CRT可以相互补充,使患者获益。

陈柯萍教授在讨论中表示,这个病例为治疗策略的选择提供有益的启示,术前就能够考虑到病人将来有可能进行CRT治疗,预先埋植左室心外膜导线,有利于提高患者预后。


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CRT无反应患者行希浦起搏一例

秦胜梅教授分享了一例CRT术后无反应的心衰患者,行希浦系统起搏的病例。专家们针对这例患者CRT无反应和希浦系统起搏效果欠佳的原因进行了充分的讨论。

邹建刚教授建议到,起搏术者应该更加全面的考虑患者的获益,从整体的临床效益对技术路线做出综合评估。


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都能纠正LBBB:选择HBP还是LBBP?

经典CRT适应证患者如何决策?HBP,LBBP都能纠正LBBB,术者如何取舍?

韩宏伟教授通过分享两例典型的CRT适应证患者行希浦系统起搏术后反应良好的病例,指出目前还需要大样本的随机对照试验提供更多的证据,为经典CRT适应证患者常规选择BiV(CS+RV)还是希浦系统起搏的选择提供临床指导。


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TAVI术后左束支起搏

蒋凌云教授通过一个具体病例与我们一起讨论了TAVR术后起搏器的植入指征及起搏方式的选择,起搏器的植入对TAVR远期预后的影响,介绍了TAVR术前的心律失常风险评估要点。

刘兴斌教授在讨论中介绍到,TAVR术后行左束支起搏的操作过程与常规植入方法一样,对于有传统CRT指证的病人,如果尝试左束支起搏,建议同时植入左室电极备用。


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生理性起搏时代的心律控制-束支起搏病例分享

希浦系统起搏是最能模拟生理性心脏收缩的起搏方法,为实现生理性的治疗目标提供了手段。目前已有研究证明,房室结消融+束支起搏植入能改善房颤患者的心力衰竭。

李述峰教授通过分享一例希氏束起搏治疗持续房颤合并心衰患者的病例指出,对于房颤消融失败的病人,不要一条道走到黑,通过生理性起搏达到心室节律的控制能够远远优于以往的任何手段,通过生理性起搏的方式能够使很多房颤患者获益。


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另辟蹊径,“超眼”看位置

李小明教授分享了一例房颤伴长间歇患者消融术后房颤复发,考虑起搏器植入。因患者室间隔较薄,故在术中使用心脏内超声指导电极植入,使电极植入更加安全和精准。

对于心脏内超声在起搏器植入术中的作用,邹建刚教授表示,对于刚刚开始做左束支区域起搏的临床医生,心脏内超声能有效指导起搏器的植入。


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左束支起搏通过频率适应性房室延迟实现CRT再同步

蒲里津教授分享了一例左束支起搏患者,通过频率适应性房室延迟功能的优化实现再同步治疗。他强调,患者心率跟PR间期息息相关,通过频率适应性的跟踪变化,实现逐跳跟踪,最大程度实现电同步和机械同步。


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心衰患者的希浦系统起搏治疗之路

沈敏教授分享了一例双腔起搏器术后心衰患者,升级CRT时患者靶血管比较迂曲左室植入困难,最后选择了左束支起搏,之后患者心功能好转。她指出,生理性起搏对于起搏器术后心功能降低患者有重要意义,CRT在心功能降低患者的器械治疗中仍具有重要的地位,对于CRT植入失败的病例,希浦系统起搏可作为一种有效改善心功能的替代起搏方式。


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小儿三度完左合并心衰植入LBBP一例

林亚洲教授带来了一例采用C315S4鞘管为小儿三度房室传导阻滞合并完左的心衰患者LBBP治疗成功的病例。对于这类特殊病例,林亚洲教授分享到,儿童LBBP选择需要谨慎,术后关于起搏阈值,以及电极的稳定性还需要加强随访。


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他山之石,可以攻玉--希浦氏起搏植入困难病例

盛夏教授分享的是一例慢室率房颤患者,患者心房巨大,His鞘支撑力不够,固定3830时较困难,手术时借用左室植入外鞘加强支撑力,使用“鞘中鞘”技术将3830与HIS鞘置于左室鞘中进行操作,将3830电极放置His处,手术过程借助了多种植入工具的组合,克服重重困难,最终完成这例复杂植入手术

刘兴斌教授也分享了遇到三尖瓣重度反流,右心房大,普通右心室电极植入困难这类复杂病例的情况,在工具和策略的选择上,须兼顾安全性和预后效果。


希浦系统起搏前景广阔,亟需普及推广

寒冬已过,春回大地,此次网络课堂,对希浦系统起搏在典型患者中的治疗策略以及一些复杂病例的起搏模式选择从临床实际出发进行了经验分享和讨论。纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。活动最后,陈柯萍教授总结道,此次分享的10个病例反映了真实世界的临床实践,将希浦系统起搏在临床中的各种应用进行了详细的讨论和解读,为临床实践提供有益的借鉴和启发,对指导临床一线工作裨益良多。

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