张荣峰 大连医科大学附属第一医院
房颤合并心衰是临床上常见的疾病状态，房颤介导的心肌病（AF-mediated cardiomyopathy (AMC)）被定义为一种由房颤导致的可逆性心力衰竭（Heart Failure），早期诊断和干预能够使心功能恢复和改善预后。目前对AMC的认识：房颤是唯一导致心功能受损促使原有心肌病或心衰恶化的原因，心房和心室不可逆的重构可能是导致AMC的主要原因[1]。本文对AMC的认识和临床建议作以综述，提高医生对该疾病的认识。
1、AMC流行病学特征
房颤显著增加心衰的发病率和死亡率，队列研究显示房颤患者心衰的年发生率约1.5%-4.4%。FHS研究显示，与其他心律失常性心肌病不同，房颤与射血分数保留心衰（HFpEF）和射血分数下降心衰（HFrEF）均呈显著相关性，且房颤患者进展为心衰后死亡率增加2-3倍；RE-LY研究中15.1%的房颤患者进展为心衰，而卒中发生率仅为7%，提示房颤患者发生心衰是临床上一种常见的疾病演变过程。合并房颤的心衰患者约占所有心衰患者的30%左右，随着心功能恶化，房颤发生率显著增加，研究显示NYHAⅠ级心衰患者房颤发病率约为10%，而在NYHA Ⅳ级心衰患者中房颤发生率高达50%。FHS研究结果显示心衰患者房颤年发生率为5.4%，而一旦发生房颤，死亡率显著增加（男性：HR, 1.6 [95% CI, 1.2–2.1]; 女性: HR, 2.7; 95% CI, 2.0–3.6）。目前缺乏AMC的发病率的准确数据，PABA-CHF研究中导管消融组有76%的心衰患者射血分数显著改善；CAMERA-MRI研究中导管消融组有58%的心衰患者射血分数改善，由此推断AMC在房颤心衰共存的患者中可能是一种常见的疾病类型，但仍需流行病学研究确认AMC在临床中的发病率。
2、危险因素与可能的机制
肥胖、高血压病、糖尿病、冠心病、瓣膜病等作为房颤和心衰的共同危险因素，可能也参与了AMC的发生和发展。心房功能的丧失导致心室输出量下降20%，房颤恢复窦性心律后心输出量提高25%-35%；不规则心室率也参与了心功能受损过程，研究发现房室结消融后，不规律右室起搏可使新时输出量下降12%；房室收缩不协调、短RR间期导致舒张功能不全参与心脏功能受损的病理生理过程。长期快速、不规则心室率导致心室纤维化、心脏扩大、瓣膜反流等，最终导致心室重构，影响心脏功能。房颤转复窦性心律后，射血分数一般在1-3个月获得恢复，然而5年后心脏核磁仍然能观察到心室肌纤维化及持续左室扩大。研究发现房颤一旦复发，心脏功能下降速度及程度均明显加重。提示恢复窦律后，心脏功能虽然获得改善，但心脏重构可能持续存在或是不可逆。房颤负荷与AMC的关系目前尚存在争议，ORBIT-AF研究发现持续性房颤发生心衰的风险较阵发性房颤高1.6倍；房颤合并心衰患者行导管消融后房颤负荷降低，改善了患者预后。然而另有研究显示与阵发性房颤和新发房颤相比，持续性房颤对心衰预后的影响反而较小，房颤负荷是否是发生AMC的关键因素尚需进一步研究证实。许多研究证实快速心室率与AMC的发生风险相关，但AMC在正常心室率的房颤患者中仍然可发生，一项研究发现50例AMC的患者行导管消融，仅有22%的患者静息心室率>100次/分，但消融后6个月，却有73%的患者LVEF恢复到正常范围，因此快速心室率并非是AMC的发生唯一或者关键因素。目前对于AMC的发生确切病理生理过程仍不清楚，遗传因素、年龄、合并疾病等因素可能促进了AMC的发生。
3、诊断与评估
目前认为AMC存在三种临床表现：（1）房颤存在后新发心衰（AF-HF）；（2）心衰存在后新发房颤（HF-AF）；（3）心衰与房颤同时出现（AF+HF）。ORBIT-AF注册研究发现对6545名房颤患者随访2年，236 (3.6%) 名患者发生心衰，64%的心衰LVEF>40%，13.5%的患者LVEF<40%，因此与其他心肌病不同，房颤介导的心肌病，表现为射血分数保留的心衰（HFpEF）与射血分数下降心衰两种类型。AMC的诊断要点是明确房颤是不明原因心衰或导致心衰恶化的唯一病因，但目前在临床上做出确定诊断较为困难，临床病史和辅助检查可供参考：
（1）临床病史：
①新发房颤或房颤负荷增加与心肌病发生的时间关系：房颤后新发心衰，不能用其他原因解释；心衰与房颤同时发生；
②节律控制或室律控制后心功能恢复；
③房颤复发后心功能迅速恶化。
（2）支持证据：
①心脏核磁（MRI）钆剂延迟显像（LGE）与心功能下降程度不相符；
②房颤恢复窦律或室律控制后BNP/NT-proBNP水平迅速下降。
4、临床治疗策略
4.1节律控制
AMC的病理生理机制上推断早期节律控制能够使心功能恢复和改善预后。心衰患者的抗心律失常药物应用仍然面临挑战，AF-CHF研究中节律控制组胺碘酮应用比例高达82%，但与室律控制组相比心衰患者临床预后并未改善。DIAMOND研究发现与安慰剂相比，多非利特减少了房颤发作，并且降低了心衰再住院率，但尖端扭转型室速的发生率高达3.3%。药物在AMC患者中的应用仍然面临有效性、安全性的问题。临床研究显示导管消融可使LVEF提高8.3% -18.0%。CAMERA-MRI 研究显示导管消融后心室纤维化程度减轻，心房碎裂电位区域减少，提示导管消融不但提高心脏功能而且逆转心肌重构。CASTLE-AF是目前唯一前瞻性RCT研究，纳入363名房颤合并心衰患者（NYHA III-IV级，LVEF<35%），随机分配到消融组与药物组，随访5年，消融组主要复合终点（全因死亡率+心衰再住院率）下降16.1%(28.5% vs 44.6%; HR, 0.62 [95% CI, 0.43–0.87])；主要次要终点全因全因死亡率(HR, 0.53 [95%CI, 0.32–0.86]),心血管死亡率[HR, 0.49[95% CI, 0.29–0.84]), 心衰再住院率(HR, 0.56[95% CI, 0.37–0.83])在导管消融组均明显获益。在心衰合并房颤的导管消融临床研究中，卒中发生率<1%，心包填塞等严重并发症发生率1%-3%。基于该研究2019ACC/AHA房颤管理指南将导管消融作为心衰合并房颤的IIb类推荐。
4.2室律控制
室律控制应该作为AMC一线治疗方案，AMC室律控制目标值目前尚存在争议，RACE II研究显示在心衰合并房颤患者中，严格室律控制并未改善心衰患者预后，而一项注册研究显示静息心室率>100次/分增加心衰合并房颤患者死亡率（HR, 1.30; P=0.001），因此心衰合并房颤的静息心室率控制在<100次/分应该是合理的。β受体阻滞剂是AMC患者应用最广泛的室律控制药物，然而2017年一项荟萃分析纳入了11个RCT研究，比较率β受体阻滞剂与安慰剂在心衰患者中的应用价值，结果发现β受体阻滞剂虽然降低窦性心律心衰患者死亡率（HR, 0.73 [95% CI, 0.67–0.79]; P<0.001），并未降低房颤合并心衰患者的死亡率（HR, 0.96 [95% CI,0.81–1.12]; P=0.58）。钙离子拮抗剂在HFrEF患者中应用受到限制，地高辛被证实增加房颤患者死亡率。房室结消融联合生理性起搏（双室起搏或希氏束起搏）作为一种室律控制策略能够改善患者心脏功能，但其远期结果尚未证实。
AMC作为心衰合并房颤患者的一个亚型，在临床诊断标准、发病机制、临床处理策略等方面仍然存在诸多问题亟待解决，针对AMC的深入研究将有助于阐明发病机制，具有重要的临床价值。
参考文献：
1. Qin D, Mansour MC, Ruskin JN, Heist EK. Atrial Fibrillation-Mediated Cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Dec;12(12):e007809. doi: 10.1161/CIRCEP.119.007809.