目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）在我国的不少中心已经开展，越来越多经验丰富的术者也应运而生。尽管不可能完全避免，TAVR术后的主动脉瓣反流AR是每个术者都不愿见到的并发症。但是似乎每个术者都有这样的经历，在TAVR手术后存在少量的AR时，我们会回顾术前的主动脉造影及超声影像，如果术前也有一定量主动脉瓣反流，我们通常会认为这样的结果应该也能接受。
实际上，我们内心当中已经接受了这样的概念：术前即合并有主动脉瓣反流的AS患者比起初没有AR的AS患者应该更能耐受TAVR术后发生的残余瓣周漏。当然，从生理上讲，它确实能讲的通。术前单纯AS患者往往左心室僵硬，小而肥厚。对任何容积负荷没有适应，即使较轻的AR也可以使左心室舒张末期压力不成比例地增加，导致其不能耐受，以至于术后症状改善不明显；相反，如果患者术前存在AR，对术后瓣周漏的耐受也许会更好。但事实真的如此吗？
最新一期美国知名杂志 JACC cardiovascular intervention就发表了这样一篇研究：Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in Mixed Aortic Valve Disease （混合性主动脉瓣疾病TAVR治疗的预后），回答了术前AR存在与否对TAVR预后的影响。
首先让我们来简要的了解一下这个研究 。
背景介绍:
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的问世，彻底改变了主动脉瓣疾病的传统治疗方法。目前，TAVR不但成为具有高手术风险的症状性严重主动脉瓣狭窄（AS）患者的主要治疗手段，其适应证已扩展到包括具有中等手术风险，甚至更为低危的患者。对于那些患有严重AS并伴有主动脉关闭不全AR的患者（即混合性AV病[MAVD]），TAVR也已成为一种治疗选择。然而，关于MAVD患者TAVR的总体安全性和有效性，尚缺乏可靠的数据，也难以提出循证医学的建议。有证据表明，MAVD比单纯的AS病程发展更为迅速，也需要更为积极有效的治疗策略。本研究的目的比较接受TAVR的MVAD患者和单纯AS患者的术后结局，并着重分析既往AR对预后的影响。
试验设计：
这是一项在美国克利夫兰诊所进行的单中心，回顾性观察性研究。纳入2014年1月至2017年12月期间接受股动脉路径的TAVR的AS患者。有外科手术或AV置换史的患者被排除在外。根据TAVR前AR的存在与否将患者进一步分为两组，纯AS（无或微量AR）和MVAD（伴有轻，中或重度AR的AS）。所有患者在TAVR之前均接受了超声心动图检查，绝大多数患者在手术后接受了重复超声心动图检查。主要终点是全因死亡率。次要临床终点根据Valve Academic Research Consortium-2标准确定的出血和血管并发症、中风、肾脏损伤、瓣膜功能障碍以及早期的安全性（TAVR 30天内）和临床的有效性（30天后）。超声心动图变量包括：AR严重程度、左心室射血分数、AV平均梯度、AV峰值梯度、左心室流出道[LVOT]平均流速、AV平均流速、AV速度-时间积分、面积、AV指数、LVOT直径、LVOT每搏量和LVOT搏动量指标。
试验采用倾向得分匹配用于排除可能的混杂因素，使用了多元逻辑回归分析来评估患者特征（包括TAVR术前AR）与死亡率之间的关联。
研究共1,133例患者入选。随访时间平均为27个月（18 -38个月）。其中，有688例（61％）患有MAVD。平均年龄83岁（76- 87岁），该队列中有43％是女性。MAVD组的卒中或短暂性脑缺血病史者更高。
TAVR后AR发生的比率
TAVR后大多数（81％）患者没有AR，17％轻度，2％中度，<1％的患者的TAVR后发生严重AR。MAVD组的TAVR后AR患病率较单纯AS高（22.1％比14.4％；P= 0.001）。
主要终点事件：生存率的比较
Kaplan-Meier曲线显示：MAVD组的患者的总生存期比纯AS组的患者更好（p = 0.03）， 在TAVR并发AR的患者中，MAVD组的患者存活率更高（p= 0.04）。相反，在TAVR后无AR的患者中，TAVR前并发AR不能改善生存率（p = 0.11）。此外，还发现MAVD患者的3年总死亡率降低，在发生TAVR后AR的患者中死亡率下降（p = 0.03） 。
两组之间的次要结局差异无统计学意义。术后30天，纯AS组再充血性心力衰竭或瓣膜相关症状再入院率稍高，但未达到显着性差异水平（10.3％ vs.14.2％；p = 0.051）。有严重威胁生命的出血发生率在两组之间无显着统计学差异（MAVD组为17.4％，纯AS组为18.7％；p = 0.6）。复合终点（TAVR后30天内的早期安全终点和TAVR后30天内的临床疗效终点）无差异（分别为p = 0.12和p = 0.21）。
文中的结论：
1）与纯AS组相比，MAVD组的患者长期累积生存率更高。
2）在发生TAVR后AR的患者中，MAVD组的患者存活率更高。相反，在没有发生TAVR后AR的患者中，两组之间的死亡率没有差异。
3）次要结果两组之间（TAVR后30天内和30天内）无统计学可比差异。
TAVR相关不良结局的主要原因之一是TAVR后瓣周关闭不全（PVR）的发展， TAVR 术后 瓣周漏（PVR）的存在已被证明是短期和长期死亡率增加的独立预测因子。单纯AS的TAVR后中重度PVR的发生率范围为6％至21％，具体取决于所用瓣膜系统的类型（球囊扩张型与自膨胀式），所用评估方式（经胸超声心动图，经食道超声心动图，DSA），评估时间（植入后立即，出院前30天）等。在此研究中，纯AS中TAVR后PVR的发生率约为6％（轻度AR为5％，中度或重度AR为0.5％），与先前的报道一致。
MAVD患者的主动脉瓣和左心室的解剖结构与单纯AS患者不同。后者由于压力负荷过重，引起左心室肥大及随后的舒张功能障碍，但预先存在的AR会导致容量超负荷，从而导致左心室扩张和离心性肥大。
在本研究中，尽管MAVD组TAVR后AR的总体发生率较高（22.1％vs. 14％； p = 0.001），但预后反而不差，而纯AS术后PVR预后较差。 可能的解释为: 在患有AR的MAVD患者中，左心室已经适应了容量超负荷而进行了重塑，从而使这些患者更容易耐受TAVR后AR。相反，纯AS患者左心室肥厚，顺应性下降，使其不太可能耐受TAVR后AR。 所以本研究中在TAVR后发生AR 的患者中MAVD组观察到的更好结果，而在未发生TAVR后AR患者中，MAVD患者中未观察到此中差异。
来自于英国布莱顿皇家萨塞克斯郡医院的David Hildick-Smith 教授发表述评指出：
将TAVR后发生的轻度AR与术前AR相关联在临床上有一定的重要性。根据本文的建议，如果患者术前已经存在AR，TAVR术后发生AR可以有更宽的自由度。
举个例子来讲，在尝试是否给予进一步扩张时，要考虑其相关的额外风险。其实球囊后扩张也并非万无一失，后扩张可能带来瓣环撕裂，栓塞，中风或冠状动脉闭塞的风险。尽管这些风险可能很小，但如果发生，大多数术者都会对此铭记在心，从而后悔当时对后扩张的选择。
我们都知道，TAVR术后避免AR发生非常重要，残留AR的患者症状缓解有限，寿命也会受到影响。但是我们有时无法使患者提供最完美的结果，是否要进行后扩，有诸多的考虑因素，目前的考虑因素之一是预先存在的AR的程度。
█ 参考文献：
1. Chahine J, Kadri AN, Gajulapalli RD, et al. Out- comes of transcatheter aortic valve replacement in mixed aortic valve disease. J Am Coll Cardiol Intv 2019:XX:xxx–xx.
1. Otto CM, Kumbhani DJ, Alexander KP, et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for transcatheter aortic valve replacement in the management of adults with aortic stenosis: a report of the American College of Cardiology Task Force>
2. Grover FL, Vemulapalli S, Carroll JD, et al. 2016 annual report of the Society of Thoracic Surgeons/ American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1215–30.
3. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017; 376:1321–31.
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Trans- catheter or surgical aortic-valve replacement in ntermediate-risk patients. N Engl J Med 2016; 374:1609–20.
5. Sawaya FJ, Deutsch M-A, Seiffert M, et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of pure aortic regurgitation in native valves and failing surgical bioprostheses: results from an international reg- istry study. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10: 1048–56.
6. Rawasia WF, Khan MS, Usman MS, et al. Safety and efficacy of transcatheter aortic valve replacement for native aortic valve regurgitation: a systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv 2019;93:345–53.
7. Haussig S, Linke A. Transcatheter aortic valve replacement indications should be expanded to lower-risk and younger patients. Circulation 2014; 130:2321–31.
8. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–91.
9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force>10. Egbe AC, Poterucha JT, Warnes CA. Mixed aortic valve disease: midterm outcome and pre- dictors of adverse events. Eur Heart J 2016;37: 2671–8.
11. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Rec- ommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascu- lar Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2017;30:303–71.
12. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations>13. Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document (VARC-2). Eur J Cardio-Thoracic Surg 2012;42:S45–60.
14. Svensson LG, Tuzcu M, Kapadia S, et al. A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145 3 suppl: S11–6.
15. Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Vahanian A. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32:609–61.
16. Egbe AC, Luis SA, Padang R, Warnes CA. Out- comes in moderate mixed aortic valve disease: is it time for a paradigm shift? J Am Coll Cardiol 2016; 67:2321–9.
17. Rashedi N, Popovic ZB, Stewart WJ, Marwick T. Outcomes of asymptomatic adults with combined aortic stenosis and regurgitation. J Am Soc Echo- cardiogr 2014;27:829–37.
18. Stathogiannis K, Toutouzas K, Drakopoulou M, et al. The effect of mixed aortic valve disease in clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2017;69:1223.
19. Abdelghani M, Cavalcante R, Miyazaki Y, et al. Transcatheter aortic valve implantation for mixed versus pure stenotic aortic valve disease. Euro- Intervention 2017;13:1157–65.
20. Seeger J, Gonska B, Mörike J, Rottbauer W, Wöhrle J. Outcome of patients with mixed aortic valve disease undergoing transfemoral aortic valve replacement. Struct Hear 2017;1:162–7.
21. Philip JL, Zens T, Lozonschi L, et al. Outcomes of surgical aortic valve replacement for mixed aortic valve disease. J Thorac Dis 2018;10: 4042–51.
22. Catovic S, Popovic ZB, Tasic N, et al. Impact of concomitant aortic regurgitation>23. Parker MW, Aurigemma GP. The simple arithmetic of mixed aortic valve disease: LVH þ volume load ¼ trouble. J Am Coll Cardiol 2016; 67:2330–3.
24. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic re- view of literature. J Am Coll Cardiol 2013;61: 1585–95.
25. Genereux P, Head SJ, Hahn R, et al. Para- valvular leak after transcatheter aortic valve replacement: the new Achilles’ heel? A compre- hensive review of the literature. J Am Coll Cardiol 2013;61:1125–36.
26. Gotzmann M, Korten M, Bojara W, et al. Long- term outcome of patients with moderate and se- vere prosthetic aortic valve regurgitation after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol 2012;110:1500–6.