讲者名称：哈尔滨医科大学附属第一医院 赵德超 主任医师
病例名称：不稳定型心绞痛一例
1、病例特点简介
病史资料（性别：女年龄：60岁）
就诊时间：2019-2-23由急诊收入我科
主诉：阵发性胸闷五年，加重伴胸痛一月余。
现病史：患者于五年前于劳累后出现胸闷，位于心前区，持续3-5分钟，伴有心悸，劳累时加重，休息或口服药物（丹参滴丸10粒）可缓解，上述症状反复发作，曾就诊于当地医院门诊，给予药物口服治疗（具体不详），症状稍缓解。近一个月上述症状加重，伴有胸痛、乏力，发作频繁，持续时间延长（10分钟左右），休息或口服药物不缓解，不伴有放散痛，病程中无心悸、呼吸困难、畏寒发热、咳嗽、咳痰、偏瘫失语、头晕、黑朦、晕厥等。为求进一步诊治来我院就诊，急诊以“冠心病”收入我科，病程中饮食、睡眠尚可，偶有便秘，小便正常。
既往史：高血压病史十年，最高160/100mmHg，规律服用替米沙坦（80mg qd po），血压控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史十年，皮下注射诺和灵，血糖控制欠佳。
体格检查：血压156/87mHg，脉搏47次/分，呼吸:20次/分，体温:36.5℃，一般状态欠佳，神志清，语言流利，口唇正常，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右下肺少量湿啰音，心律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张(-)，肝脾未触及，未触及包块，双下肢水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。
个人史：否认吸烟饮酒史，45岁绝经；
家族史：父亲患有高血压，因脑出血去世，母亲患有“冠心病、陈旧心肌梗死 室壁瘤”，已故原因不详。
体格检查：血压：130/83mmHg，脉搏：76次/分，呼吸：19次/分，体温：36.4℃。
一般状态尚可，神情语明，步入病室，口唇正常，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心律齐，心率：76次/分，心音无增强、减弱及分裂，无额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肌紧张（-），肝脾未触及，未触及包块，双下肢无水肿， 两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。
心电图：窦性心律，心率76次/分，大致正常心电图。
急检化验：
急检血常规：正常；
急检凝血项：正常；
急检TNI+CKMB+BNP：正常；
急检肾功+离子+肝功：GLU：8.77mmol/L，余正常。
冠脉64排CTA（哈医大一院，2019-2-21）：
自带检查：
诊断意见：前降支近中段钙化斑块，管腔中度狭窄
实验室检查：
• 葡萄糖+血脂：CHOL：4.17mmol/L，TG:1.31mmol/L，LDL：2.84mmol/L
GLU：10.05mmol/L；
• 糖化血红蛋白：7.50（4.00-6.00）；
• 甲状腺系列：正常；
• 尿常规：GLU：4+；
• 便常规：正常。
• Holter：窦性心律，偶发房性早搏
心脏超声
肺部CT
临床确定诊断：
• 冠心病 不稳定型心绞痛
• 高血压病2级 很高危组
• 心律失常 偶发房性早搏
• 2型糖尿病
2、治疗方案
临床症状（如血压）的对应关系
患者入院时血压为130/83mmHg，给予患者异舒吉 2mg/h 静脉泵入后15min测量患者血压为120/76mmHg，而后以5mg/h维持48小时，多次测量患者血压波动在115-124/70-80mmHg之间，患者血压稳定，胸闷、胸痛症状缓解。停止泵入继续异乐定口服，入院5天后无胸闷胸痛出院。
异舒吉使用心得
患者为不稳定型心绞痛，冠脉CT显示LAD病变，近期心绞痛发作频繁，考虑因缺血所致，而硝酸异山梨酯能够从以下两方面改善心肌供血。
松弛血管平滑肌，扩张外周动脉和静脉。静脉扩张可减少回心血量，降低前负荷; 松弛小动脉平滑肌，可降低动脉收缩压，增加心排血量；
冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加。
总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。
使用异舒吉/异乐定的临床获益
静脉应用硝酸异山梨酯注射液，可在急性期有效缓解症状，使症状趋于平稳。之后后规律口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊，有助于稳定心绞痛症状，减少住院次数。
思考：
1、患者的危险因素有高血压及糖尿病史，血糖一直控制不佳；同时有家族史，以上的综合因素与冠脉病变密切相关；
2、在控制危险因素的同时有效的改善冠脉供血，二者兼顾才能更好的预防疾病进展、减少心绞痛的复发；