“心”资讯第121期 | EHJ:心力衰竭的最新热点

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2019年12月第一周(总第121期)

在最新一期的欧洲心脏病学杂志中关注了很多心力衰竭的热点话题,其中包括抗凝药物的治疗、利尿药,以及铁缺乏和铁的替代治疗,还有一些新型的强心药物等。

▪ 新药新用途:低剂量利伐沙班在射血分数降低的窦性心律心衰患者中能否预防中风?

▪ 老药新用法:稳定的心力衰竭患者中,利尿剂是否可以短时间停用? 

▪ 问题探究竟:心衰患者中铁缺乏的原因有哪些? 

▪ 值得关注:右心室永久起搏导致心力衰竭的现状及预测因素

▪ 寻找新靶点:新型正性肌力药物的评价

低剂量利伐沙班在射血分数降低的窦性心律心衰患者中可以预防中风?

射血分数降低的心力衰竭是心房和心室扩大的重要原因,特别是在高血压进行性心室重塑或者是心梗并发的室壁瘤的患者中,会导致血流瘀滞及变缓,有可能会有血栓形成并发栓塞。在介入治疗广泛开展之前,急性心肌梗死心室血栓其实非常常见,在心梗以后也很容易引发中风。 

那么对于缺血性射血分数降低(HfrEF)的这部分患者,抗凝治疗是否具有保护作用?在Commander HF的研究中,将5022例的患者随机分为利伐沙班 2.5毫克,每日两次和安慰剂两组。尽管实验并没有达到有效性的终点,即首次的死亡、中风和心肌梗死。但是来自于麻省理工大学的两位专家进一步分析了它相关的数据,对Commander HF 研究中利伐沙班对于心衰合并冠心病并且窦性心率的患者中风发生的影响进行分析。除了中风的发生率外,该研究还研究中风的发病情况:包括中风发生的时间类型、严重程度和预测因素等,试图确定低剂量利伐沙班对这部分患者中风的保护作用。 

实验随访两年,共发生150例的全因的中风和缺血性脑血管事件,其中82%是缺血性的,11%是出血性的。总体上来讲,大概一半首次发生的中风都是致残性和致死性的。既往中风病史,CHA2DS2-VASc评分都是发生中风的独立的关因子。利伐沙班能够显著降低主要的神经系统的事件,使中风及短暂脑缺血事件相对于安慰剂组可降低32%,主要的安全性终点在两者之间相当。 

所以缺血性的射血分数降低心衰以及窦性心率是有中风和短暂脑缺血的风险的。尽管command HF 实验它并没有显示在死亡、中风和心肌梗死上的主要终点事件的阳性结果。但利伐沙班与安慰剂相比,能够明显降低这些患者中风及缺血性的脑卒中的发生。研究提示对于中风高风险的心衰患者,低剂量的抗凝治疗具有一定的临床意义。 

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稳定的心力衰竭患者中,利尿剂是否可以短时间停用? 

射血分数降低的心力衰竭的治疗当中,肾素血管紧张素系统拮抗剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体的拮抗剂及利尿剂都是主流的药物。但是利尿剂可以导致低血钾等副作用,也可以增加心律失常增加死亡风险。在失代偿期心力衰竭患者中,其应用是毋庸置疑的。但是对于稳定性的射血分数降低的心力衰竭当中,长期应用利尿剂的价值还是需要进一步的探讨。 

在最新的欧洲心脏病学杂志当中就有这样的一篇文章,探讨在门诊就诊的稳定的不伴有液体储留的中度心力衰竭患者当中,接受理想的药物治疗后,是否可以将利尿药从心衰治疗的药物中短时间剔除。这是一个在巴西11个心衰门诊进行的前瞻性、随机对照的双盲研究,探讨了稳定射血分数降低的患者当中,将低剂量的利尿剂短暂停用的安全性和耐受性。在随机分组后,对患者在15天,45天,90天进行随访。其观察终点为患者自我感觉的呼吸困难,以及在随访期间再次恢复利尿剂用药。

实验结果显示:在188名患者当中,呼吸困难的发生在两者之间没有明显区别。在停药组中有3/4,继续治疗组当中有84%的患者在随访阶段,没有再次应用利尿药物,因心衰住院,就诊急诊,死亡都是非常少见的,且在两者之间相似的。所以文章得出结论:在稳定的,门诊就诊的心力衰竭患者中,短暂的停用利尿药并没有增加呼吸困难发生,也没有导致需要再次应用利尿药物。从心衰的用药处方当中将利尿药物暂时剔除是一个比较安全的手段。 

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心衰患者中铁缺乏的原因有哪些? 

铁缺乏在心力衰竭的患者当中非常常见,并且严重地影响患者的症状及预后。心肌细胞缺铁可以损害线粒体的呼吸链,使心脏负荷增加时心脏的适应能力下降。补充铁可以恢复心脏的能量储备,提高心脏功能,改善患者症状。然而心衰患者中铁缺乏的原因目前尚不清楚。发表在EHJ上的这篇文章是在2357个心衰加重患者当中进行的有关于铁缺乏的相关生物标志物以及心力衰竭铁缺乏发生影响因素的研究。研究证实:在持续加重的心力衰竭患者中,铁缺乏与蛋白量摄入不足、水储留、感染及抗血小板的应用相关。 

在2/3的症状加重的心衰患者中存在铁缺乏,女性更为常见。铁缺乏的独立的影响因子包括:女性,蛋白摄取不足,心率加快,外周水肿及端坐性呼吸困难,慢性肾功能不全,血色素较低,CRP水平增高,白蛋白水平较低,以及应用P2Y受体拮抗剂。铁缺乏也与一些促炎性的因子如对氧磷酶3和抗酒石酸酸性磷酸酶5型(TR-AP)相关。多元回归分析显示:铁缺乏和不良预后相关。心衰患者铁缺乏的病因复杂且包含多种因素:由于营养不良及水负荷过重导致铁的摄取减少,感染及慢性肾功能不全所导致的铁的储备减少,以及抗血小板药物引起的铁的缺失等等原因。 

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起搏器导致心力衰竭的现状及预测因素

起搏器植入在心力衰竭的患者中是非常常见的。然而,除双心室起搏外,其中大多数患者只有一根右心室导线提供了对心脏的非生理性刺激,使心衰的风险增加。丹麦奥尔堡大学附属医院的Bhupendar Tayal及其同事在EHJ最新发表文章“起搏器植入后的心力衰竭发生率:一项基于丹麦登记册的全国性随访研究”,通过与没有起搏器的匹配队列对照,评估植入右心室起搏器后发生心力衰竭的风险。

研究中入选了27 704例右心室起搏的心脏衰竭 并且确定了年龄和性别相匹配的138520名没有安装起搏器和心力衰竭作为对照队列。观察终点为是致死及非致死性心力衰竭的累积发生率。

在起搏器患者中,致命和非致命性心力衰竭的发生率为10.6%。通过起搏器植入后三个时间段分别进行风险评估。:<30天危险比5.98、30-180天危险比1.84,>180天危险比1.11。在心脏起搏器植入的患者中,与心力衰竭风险增加相关的因素是:男性,危险比为1.33,存在慢性肾脏病,危险比为1.64,以及既往心肌梗塞,危险比为1.77。因此,右心室起搏与心力衰竭的风险密切相关,特别是在最初的6个月内。既往患有心肌梗塞和慢性肾脏疾病的患者植入起搏器后发生心衰的风险明显增加。

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新型正性肌力药物的评价

对于患有严重且特别是急性的射血分数降低心力衰竭(HfrEF)或各种原因所导致的心源性休克的患者,通常必须使用正性肌力药来稳定血液动力学。来自德国维尔茨堡朱利叶斯-马克西米连大学的克里斯托夫•马克在EHJ 发表文章综述了 “靶向正性肌力疗法”。文中指出:正性肌力药,例如儿茶酚胺或磷酸二酯酶抑制剂与死亡率增加相关。新型药物如左西孟旦或奥美卡地美卡比omecamtiv mecarbil以肌浆网为靶点,在不增加细胞内Ca2 +的情况下改善收缩功能。尽管小规模试验的荟萃分析表明左西孟旦比多巴酚丁胺具有更好的预后,但较大的临床试验未能证实这一点。奥美卡地美卡比的II期临床试验显示其能改善急性和慢性心力衰竭患者的血液动力学特征,III期发病率/死亡率试验目前正在进行当中。心力衰竭患者的收缩功能异常的病理生理基础和不同的正性肌力药物改善心脏功能的机制存在重要差异。由于线粒体中ATP的产生与心肌的兴奋-收缩耦合过程密切相关,因此正性肌力药物剂也影响线粒体的生物能和氧化还原调节。未来的正性肌力药物应确定新的治疗靶点以长期改善心肌结构和功能。

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策划刘 巍 严道医声网

内容提供:刘 巍 席子惟

文字校对:张晓静     

后期制作:熊雨蒙    



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