结构VISION | 疑难病例纪实:冠脉搭桥+升主TAVR,安贞团队挑战瓷化主动脉

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日前,北京安贞医院心内科周玉杰教授团队及心外科来永强教授团队携手成功为一名53岁的中年女性患者行冠脉搭桥联合经升主动脉入路的经皮主动脉瓣介入治疗(TAVR )手术。

53岁的中年女性,为何罹患如此严重的冠脉及主动脉瓣疾病?为什么不能接受常规的搭桥及换瓣手术? 在杂交手术过程中将面临哪些难关? 安贞内外科团队如何联手携重患闯关,本期结构Vision 我们将带领大家深入剖析这个疑难病例的诊治经过。


简要病史:

53岁中年女性,以活动后胸痛20余天就诊,在当地行超声心动显示为:中度主动脉瓣狭窄,建议手术治疗而转到北京安贞医院。既往无高血压,无糖尿病, 无吸烟史,末次月经2019年10月。


术前检查:

超声心动(2019年11月12日): 

1、左室增大: 舒张末期内径60mm ,左室射血分数 LVEF 40%

2、左室运动普遍减低,左室下后壁心肌变薄,余室壁厚度及运动正常。

3、主动脉根部为三窦,瓣叶明显钙化粘连,数叶数目不清,开放受限,关闭不良,主动脉瓣环直径20mm, 主动脉瓣上流速;Vmax 449 cm/s, 最大压差 81mmHG, 平均压差 50mmHg, 二尖瓣前后缘增厚,回声增强,二尖瓣环左右径34,前后径33,余形态及运动末见明星异常,:舒张期主动脉瓣下见中量返信号,返流面积6.2cm²。收缩期二尖瓣房侧见中量反信号。反流面积6.9cm²。

超声提示:

左室增大

主动脉瓣钙化并狭窄(重度)并返流中度

二尖瓣反流(中度)

左室壁运动功能减低

主动脉CT(2019年11月14日):

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报告:

主动脉瓣三瓣结构,瓣膜钙化,主动脉窦小,窦壁及主动脉根部弥漫钙化,升主动脉根部管腔略窄,直径约21.9mm远段29.9mm,主动脉弓、降主动管壁不规则增厚并钙化,主动脉弓内径约21.6mm,降主动脉内径约22.4mm。

头臂血管、右侧无名动脉、左颈总动脉、左側锁骨下动脉近端管壁不规则增厚,左側颈总动脉开管腔轻度狭窄。

腹主动脉管壁不规则增厚并钙化,肾动脉开口以远局部管腔明显狭窄,约9.3mm,右肾动脉开口远6.4mm腹主动脉迂曲增宽,最宽处27.5*27.5mm,瘤径约13.6mm,累及范围约121mm腹主动脉主要分支不规则增厚,肠系膜上动脉开口明显增厚,管腔重度狭窄,双侧肾动脉近端管壁不规划增厚,右肾动脉开口管腔中度狭窄,左肾动脉管腔轻度狭窄。

双侧髂总动脉及其分支,髂内、外动脉不规则增厚并钙化,管腔轻度狭窄。

左心增大,前壁及下壁心内膜下线状低密度影。


主动脉CT诊断:

腹主动脉瘤(肾下型)

主动脉弥漫不规则増厚伴钙化,主动脉根部及腹主动脉上段局部管腔狭窄,动脉粥样硬化改变。

肠系膜上动脉开口重度狭窄;

右肾动脉开管腔中度狭窄;

左心増大,前壁及下壁心内膜下低密度,考虑心肌梗死后改变。


冠状动脉造影:

左主干弥漫重度狭窄,前降支中段重度狭窄,回旋支自近端完全闭塞。右冠状动脉非优势型,全程弥漫性狭窄。

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从冠脉造影上可以看到患者的主动脉根部严重钙化。

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主动脉CT显示主动脉瓣膜钙化。

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病史总结

患者是一名53岁的中年女性,病史较短,而且几乎没有任何易患因素,就诊时已经发现严重的主动脉瓣重度狭窄及弥漫的冠状动脉三支病变,并且伴有心功能的下降。冠脉三支病变及重度主动脉瓣狭窄的常规治疗为外科搭桥及外科的换瓣手术。但该患者为瓷化主动脉以及瓷化的主动脉瓣,这类患者行传统主动脉瓣置换术时脑卒中和主动脉损伤的发生率明显增加,正因为如此,瓷化主动脉才被列入主动脉瓣置换术的相对禁忌症,并且除了冠状动脉的弥漫病变,患者伴有颈动脉,肾动脉等外周血管的狭窄,使得手术策略制定更为复杂。

首先让我们看看,对于这样一名患者,接诊的外科医生的意见如何?

外科专家:

安贞医院心外科7A病区于建波教授 

1、患者主动脉瓣瓣环、窦壁及窦管交界钙化严重,而且主动脉窦部及窦管交界细,约20-23mm,常规外科换瓣操作困难,缝合时因瓣环钙化严重易发生瓣周漏风险。

2、患者升主动脉全程存在散在钙化,以侧壁及后壁钙化严重,常规主动脉瓣置换需要在升主动脉放置阻断钳,在钳夹升主动脉时易造成主动脉斑块脱落,引发脑梗风险。

3、患者全身动脉硬化,脑动脉、颈动脉、肠系膜动脉、肾动脉以及双下肢髂动脉、股动脉均存在不同程度的狭窄,大部分为中到重度,体外循环如时间长易加重缺血风险。

她的Euro-score是 20.37分,STS score 是12%,外科CABG+AVR手术高度风险。

所以外科的建议:冠脉搭桥联合TAVR

内科专家:

北京安贞医院心内科瓣膜团队刘巍教授

1、首先:需要关注患者53岁的女性患者为何会发生严重的主动脉瓣狭窄及弥漫的三支病变,以及多处外周动脉的狭窄及周身的钙化? 对于类似患者的中年女性全身多个动脉发生狭窄第一个可能性的原因是系统性大动脉炎,然而大动脉炎累及瓣膜的机率较少,且该患者多个免疫指标均正常,以往无风湿免疫疾病病史,无法确诊为大动脉炎。其他的可能性为风湿性瓣膜病合并冠脉疾病,但超声心动并不支持风湿性瓣膜疾病的特点。其实该患者在化验检查中有个最为显著的发现:患者血清的低密度胆固醇水平高达13.71mmol/L。 

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高度怀疑病人是:家族性的高胆固醇血症。

2、TAVR的持久性问题: 虽然Sapien3 及Evolute 研究以及Notion Trial 等研究已经验证了TAVR在外科低危患者应用的可能,而且美国FDA 也已经将TAVR 扩展到低危患者人群,但是对于年轻患者的TAVR,年龄始终是一个需要参考的因素。目前国内自膨胀式的TAVR最长随访时间为5年,TAVR瓣膜的耐久性是年轻患者TAVR 的最大考验,但对于该患者,冠脉疾病合并重度主动脉狭窄,射血分数下降,尤其是家族性高胆固醇血症的可能性,如果不进行瓣膜手术,预期寿命很短,所以TAVR 是唯一的选择。

3、入路的选择:该患者治疗的难度之一是TAVR 的入路:因病人有腹主动脉瘤 且双侧股动脉钙化迂曲伴有不稳定斑块 股动脉难以满足TAVR入路需求;

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双侧颈动脉狭窄曾植入颈动脉支架,故颈动脉也不满足入路需求。最后只能选择排第三位的经升主动脉路径。这个路径的优点是瓣膜距离术者操作位置更近,方向更直同轴性更好,没有弯曲卸力的地方,更容易调整瓣膜位置。

经过会诊:内外科达成的一致意见是:全麻下,±体外循环,冠脉搭桥及经升主动脉TAVR 。


第一关

外科:非停跳搭桥手术  

患者的手术方式初步定为不停跳冠状动脉搭桥,手术开始时游离一侧股动脉,备体外循环转机时的动脉插管入路,正中开胸,右心房缝合荷包线,备体外循环双极管转机。考虑尽量在非体外循环下完成搭桥,此患者术中在非体外循环下应用心表局部固定器完成主动脉--大隐静脉--前降支、主动脉--大隐静脉--对角支搭桥后,准备搭桥回旋支时候,患者循环出现不好维持,血压波动大最低时,收缩压可降到50mmHg,立即开始体外循环转机辅助,在保持心脏容量较少的情况下继续行主动脉--大隐静脉--对角支--大隐静脉--钝缘支的续灌搭桥,主动脉近端吻合应用近端吻合器完成,避免应用侧壁钳钳夹升主动脉。完成冠脉搭桥操作。

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第二关

内外科接力:升主动脉切口的建立

升主动脉切口的位置至为重要,首先要根据术前的CT及术中的大体所见选择无钙化的穿刺部位,另外要保证穿刺部位距离主动脉瓣环一定的距离。

因患者体型较小,升主的长度较短,正常要求升主的穿刺位置距离瓣环要大于70mm,这也给手术增加了难度。升主动脉的穿刺点要尽量高,已经接近左头臂干的位置。

由于术中患者血压较低无法穿刺辅助入路,只能在升主上再缝一个荷包,放置标测位置与造影用的猪尾导管。首先选取升主动脉主动脉瓣环上约8-9cm处,4-0prolene线缝合荷包,经荷包内穿刺针穿刺置入6F鞘管,并经鞘管置入猪尾导管至主动脉根部,完成主动脉根部造影。再次在主动脉瓣环上约9cm处3-0prolene 带毛毡片缝合直径约1cm荷包两针,选取胸正中切口上源左侧切一长约1,5cm切口,经此切口置入穿刺针经荷包内穿刺如升主动脉,经穿刺针置入超滑导丝到主动脉根部。

同时为了大鞘置入的更顺畅,植入时整个系统稳定性更高。采用了隧道技术,即大鞘先穿过患者皮下再穿刺荷包进入升主动脉。


第三关

内科:经升主动脉瓣膜植入

1.路径的建立:

经胸主动脉操作与经股动脉操作不全一样,虽然操作路径短,但是由于目前的TAVR器械设计均为股动脉设计,所以器械均较长,包括鞘管在内的器械大部分都要置于体外,瓣膜释放时大鞘只能进入升主5mm-10mm深,浅了有可能大鞘会跳出升主造成大量失血,太深了有可能损伤瓣环,甚至影响瓣膜释放造成严重后果。因穿刺位置距离瓣环较近,导丝操作和常规经股动脉TAVR轨道建立略有不同。导丝操控显得尤为重要,这时术者选择将J形导丝通过狭窄瓣膜送入左心室,以左心室心尖为支撑点,顺利通过胸壁的皮下隧道将22Fr 大鞘送入升主动脉。 

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2.瓣膜植入体位的确立

至此入路已建立完成,下面开始正常手术流程,手术的第一步即确定瓣膜植入的工作体位。术者发现,因打开心包之后心脏位置有所变化,再加上心脏已经处于非常空的状态,之前CT提供的投照体位已不能使用。需要不断调整找到三个窦底平齐的工作体位。

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因患者主动脉窦部到升主水平钙化明显呈磁化主动脉状态,且窦管交接平面平均直径在17mm-18mm之间。

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3.球囊扩张及瓣膜大小的确立

通常判定瓣膜大小可以通过术前CT的评估,也可以通过球囊的扩张来进一步确定。

根据术前分析可以选用23- 26mm VenusA-Valve支架。

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遂选用18mm小球囊扩张,没有腰征,造影剂返流明显,故而选用26mm的VENUS 瓣膜。虽然主动脉根部窦部血管壁全程钙化,窦部结构较小,考虑到瓣环周长得出直径23mm,LVOT周长得出直径在26mm。故术前优先选择26号VenusA-Valve。预扩球囊选择主要考虑窦管结合部血管壁钙化平均径只有18.6mm,为了避免撕裂风险,遂选用18mm小球囊扩张,在预扩时没有发现球囊受压,造影剂返流明显,验证术前判断选用26号的VenusA-Valve瓣膜。 

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4.瓣膜植入

因此次为经升主动脉入路,术者站位与常规股动脉入路站位完全不同,主要术者要站在患者头部球管正上方,助手依次站于主要术者身后,且有一位助手专门确认鞘管处于合适位置。

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根据猪尾最低点位置及造影显示无冠窦与左冠窦位置定位释放,释放过程中,多次造影确认位置做细微调整。

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造影和超声均显示瓣膜位置与预期相同,瓣膜对冠脉无影响,瓣膜工作。

术前超声:

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术后超声:

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5.是否后扩

手术即刻考虑到压差已经解除,PVL轻微,同时考虑到窦及血管壁全程钙化,从病人获益和风险出发,后扩虽然能进一步减少PVL,但是撕裂风险同样存在,故不选择后扩。

患者术后恢复良好,第三天即顺利脱机。术后第二天超声心动复查: 主动脉瓣上流速2.4m/s,主动脉压差低于20mmHg,瓣周无明显反流,二尖瓣轻度返流。术前已经应用PCSK9,目前,LDL 水平已经从13.1mmol/L降至 4.1mmol/L,面临她的还有长期血脂的控制,冠心病的二级预防,以及TAVR瓣膜长期耐久性的考验。

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