AHA2019|ISCHEMIA重磅研究:明知道血管有狭窄,难道真的就不放支架了吗?

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首都医科大学附属北京安贞医院 刘巍

在宾夕法尼亚州正在召开的美国心脏协会会议(AHA 2019)上,一项历经10年和投资近1亿美元的巨资的(ISCHEMIA)研究结果震撼发布:在稳定的中度至重度冠心病患者中,如果患者接受了最佳药物治疗(OMT),介入治疗或搭桥未能使患者获取降低发生重大心血管事件的额外获益。

一石激起千层浪,其结果的公布必将掀起一场热议,难道“明知道血管有狭窄,真的不需要放支架了吗?”

ISCHIMA 研究简介

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马里兰州斯坦福大学医学院的霍奇曼(Hochman)及David J. Maron作为此项研究PI,在AHA2019会议上汇报了ISCHEMIA主要试验结果。 

ISMEMIA研究回答了如下问题:对于诱发试验证实的至少中度以上的心肌缺血患者,介入治疗相对于理想的药物治疗,能否带来额外获益?  

ISCHEMIA是在37个国家/地区的320个中心进行的随机对照研究,根据负荷影像试验或运动耐力测试(ETT),招募了5179例具有稳定的CAD、射血分数正常、中度至重度心肌缺血的患者。该试验中超过50%的患者在基线时出现严重的可诱发缺血,33%为中度,12%为轻度。

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患者被随机分配两组,一组行有创冠状动脉造影,然后根据必要性,在OMT之上进行血管重建;另一组为单独采用OMT的初始保守策略。

随机分组是在进行血管造影之前进行,大约在三分之二(73%)的入组患者中在分组前进行了冠脉CTA,以排除致命的左主干疾病(或认为严重程度相当的疾病)和其他急诊症状如主动脉夹层。

随访中位为3.3年(范围为2.2-4.4年),各组间主要终点介入治疗(死亡,心肌梗死,因不稳定型心绞痛住院治疗,心力衰竭住院治疗或因心脏骤停而进行复苏)的发生率无差异:介入组为13.3%,OMT组为15.5%(校正后的HR 0.93; 95%CI 0.80-1.08)。 5年的事件曲线表明,药物保守策略在前2年发生的CV事件较少,而介入组在3年和5年之间处于优势地位。两组之间的绝对差异大致相似,导致在最终随访中获得等效结果。 研究人员也期待获得资金继续随访5年。

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对于CV死亡或MI的主要次要终点事件,曲线遵循相似的模式,曲线在2年左右时相交,但在4年时再次无显着差异:保守组为13.9%,而介入组为11.7%(HR 0.90;95%CI 0.77-1.06)。

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全因死亡率几乎是重叠的,介入和保守组在4年时分别达到6.5%和6.4%。同时,在随后的随访中,最初两年内心肌梗死在介入治疗的受试者中更为普遍,而在保守治疗组患者其后二年更为普遍,但最终的发生率在两组之间无显着差异。所有其他次要终点也都是中性的。

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COURAGE 研究的现代升级版: 植入支架未能有额外获益

ISCHEMIA试验旨在回答2007年COURAGE试验遗留的关键问题,COURAGE试验发现在稳定的CAD中血运重建术比OMT并无益处。其实在2011年ISCHEMIA首先提出之时,研究者霍奇曼本人承认医学界一直“很难接受[COURAGE]结果。”

当时,一些人质疑COURAGE研究的发现,并指出COURAGE使用了过时的支架技术(主要是裸金属支架)或没有真正地优化患者使用最好的药物。有些人也指出,患者在进行血管造影后被随机分组,这有可能使结果产生偏差;有些人担心该试验并未真正招募缺血最严重的患者。对COURAGE的深入分析表明,缺血最明显的患者似乎从血运重建中受益更多。

由于面临争议和未知的结果,ISCHEMIA研究组在最初招募患者时也不是一帆风顺,他们不得不使用浑身解数努力说服医生招募患者。同时,该试验也进行了调整将主要终点扩展到心血管死亡和心梗以外,包括复苏的心脏骤停,不稳定型心绞痛住院和心力衰竭住院。将核灌注成像中缺血的定义从10%或更多扩展到包括低运动量(≤7 METS)缺血负荷为5%的患者,以及运动耐力测试期间ECG阳性的患者。

虽然试验调整在不同程度上引起了专家的质问,但主要研究者表示:ISCHEMIA确实克服了COURAGE的许多问题,众多专家也表示ISCHEMIA I“这是一项非常有力的研究,确实回答了很多问题。”

ISCHEMIA研究“应用的是最好的药物疗法以保障达到需要控制的目标,植入的是最好的钴铬薄的药物洗脱支架从而减少再狭窄,而且应用最现代化的CABG手术。”

根据ISCHEMIA研究结果,研究者霍赫曼表示:“对于没有症状的患者(占10%),或者在前一个月内症状得到很好控制的患者(占36%),介入没有带来额外的好处。 因此,我真的看不到为什么人们仍然会建议采用介入治疗,支架置入术或搭桥手术。”而他认为“减少介入治疗,可以每年节省超过5亿美元的医疗开支。”

支架植入的目的:是感觉更好还是寿命更长 

根据ISCHEMIA 的研究结果,难道支架真的不需要植入吗?也并非如此。 

密苏里州堪萨斯市圣卢克中美洲心脏研究所医学博士John Spertus汇报了生活质量结果(QoL)。在此项研究中,血管造影后行PCI或CABG可明显缓解心绞痛。一半接受介入治疗的患者在1年时无心绞痛,而OMT组仅为20%。

纽约州纽约朗格尼医学中心的Judith Hochman也指出,该实验更提示大家“患者在寻求治疗时会关心什么?是只在乎长寿还是生存的质量更好?” “总体而言,在平均3.3年的随访(最长5年)中,该试验的生存率没有差异,但是如果在基线时有心绞痛,介入或搭桥治疗会使患者感觉更好。因此,我们医生在制定治疗策略时候,需要与患者共同决定决策的完美。”

ISCHEMIA研究者Gregg Stone医师(纽约州西奈山伊坎医学院)也强调该试验结果不适用于ACS患者,III到IV级心绞痛患者,心力衰竭或射血分数降低的患者,或患有左主干疾病的患者。

Stone说:“我认为该试验支持无或轻度症状中度至重度缺血控制的稳定疾病患者可选择保守治疗方法。”“但是对患有中度或重度缺血的患者进行血运重建也是安全的,如果他们在基线时患有心绞痛,他们会感觉好得多。然而,如果基线时确实没有症状,那么绝对合理的方法(可能是适当的方法)就是保守的策略。最后,如果基线时有心绞痛的患者希望接受药物治疗,那么一旦排除左主干疾病,药物治疗也是一种非常合理的方法,因为突然死亡的风险似乎极低,并且总体上没有差异。”

“是感觉更好或寿命更长?”

在这项试验中显示的信息是:对于一部分需要选择介入治疗的患者(稳定的中度以上缺血)采用支架或搭桥策略不会使您的寿命更长,但我们很可能会让您感觉更好。

这是一项重大而重要的发现。


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