CHC2019|李妍:冠状动脉钙化病变介入治疗新进展

冠状动脉钙化病变仍是目前介入治疗领域亟待攻克的一大难题。随着近年来介入器械和技术的不断发展,冠脉钙化病变的诊断和治疗经历了飞速的发展。CHC2019会议举办期间,空军军医大学唐都医院李妍教授从诊断到治疗全方面介绍了冠脉钙化病变的新进展。

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李妍教授精彩分享


真实世界中钙化病变不容小觑

临床上,冠状动脉钙化病变并不少见。研究显示,接受择期PCI的患者中,中重度钙化病变比例可达31%;而在急性冠脉综合征(ACS)接受急诊PCI的患者中,也有32%的患者存在钙化病变;SYNTAX研究显示,左主干或三支病变中,钙化比例高达54%。

多项研究显示,无论是就死亡率还是复合终点事件而言,冠脉钙化均是预后不良的独立危险因素。HORIZON-AMI等诸多研究显示,重度钙化患者不良心血管事件(MACE)的发生率升高。因此,重度钙化病变的存在提示着更复杂的介入操作,更高的并发症发生率,更差的预后。此外,影像学研究也证实,钙化弧度越大、长度越长、厚度越厚,支架膨胀不良的发生率也越高,进而导致远期不良事件的发生率增加。冠脉钙化病变作为冠脉介入治疗中的一道难题,至今仍未能得到有效的解决。


未来十年,钙化病变趋于增长

随着人口老龄化的不断进展,同时糖尿病、肾功能不全、高血压等并发症的增加导致了心血管风险增加;此外,由于PCI技术的不断发展,越来越多的介入医师开始挑战高危复杂病变(CHIP病变)以及经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后冠脉病变的处理,有学者预测,钙化病变的治疗在未来十年仍将持续增长。


从局限到全面,钙化病变的诊断手段经历了不断发展

冠状动脉CT血管造影(CCTA)是目前鉴定和定量冠状动脉钙化斑块的主要无创手段,临床上常常使用Agatston钙化积分评价钙化病变的严重程度。CCTA评价钙化病变的敏感性较高。研究显示,冠脉钙化积分>100时诊断性冠脉造影证实的冠心病(狭窄>50%)的敏感性高达95%,特异性为79%;积分为0除外冠心病的阴性预测值为96-100%。但是,CCTA无法区分钙化病变是位于血管内膜还是中膜。

冠脉造影是目前临床上最常用的评价手段。根据能否看清血管走行可以将钙化程度分为四级。但同样的,造影也无法对钙化病变在管壁上的位置进行定位。

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IVUS是目前检测冠脉钙化的金标准,敏感性高达90%,特异性高达100%,可以较好地判断钙化的位置和范围,帮助制定介入治疗的策略。根据IVUS图像根据钙化病变的弧度,可以进行半定量化的评价及分级。但是,由于IVUS无法穿透钙化斑块,仅能测量弧度,因而无法测量钙化的厚度或体积,临床上可能会低估钙化病变的实际面积。

OCT的出现实现了对钙化病变更为精准的评价。通过OCT测量钙化病变的角度、厚度、长度计算钙化病变积分,对于钙化程度较重(≥4分)的病变则建议采取积极的预处理措施,如旋磨。此外也有研究基于OCT图像特征确定了更为精准的旋磨预处理标准:钙化厚度>0.54mm,弧度>221°。

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十八般武艺预处理中重度钙化病变

钙化病变的传统预处理措施包括非顺应性球囊,双导丝球囊,切割球囊,棘突球囊,Angiosculpt球囊。对于中重度钙化病变,近年来也出现了一些新的预处理手段:旋磨、准分子激光斑块消融术(ELCA),轨道旋磨(OAS)和冠脉内球囊声波碎石术(IVL)。

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相比普通的球囊扩张,旋磨可以有效修饰钙化病变,使管腔更为光滑,对血管损伤也更小,大大提高了手术成功率。其适应证为血管内膜严重钙化病变和球囊无法通过或充分扩张的病变。但旋磨也存在一定的弊端:旋磨仅能消除表浅的钙化病变;对于管腔面积不均匀的病变,需要更换磨头大小;同时,旋磨产生的碎屑可能导致远端栓塞,增加了慢血流或无复流的风险;旋磨后不完全及不对称支架膨胀有可能导致更大的急性或亚急性支架失败。

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OAS的旋磨头尺寸更小,因而通过性更加。OAS通过旋磨和振荡的双重作用对钙化斑块产生修饰作用。与旋磨相比,OAS具有如下优势:操作方便,学习曲线更短;血流动力学更为稳定;单一导管即可解决所有病变,远端或弥漫病变均适用。

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ELCA采用308nm的冷激光为光源,通过光化学作用、光热作用和光机械能作用对钙化病变清除血栓斑块,软化钙化斑块,进而对钙化斑块产生减容和修饰作用,从而建立光滑的内腔有利于支架贴壁,适用于中重度钙化病变。其优势在于:无需更换导丝,可以在边支保留导丝;针对不同程度的钙化病变可以选择不同的导管大小及消融频率;消融产物为水、气及微小颗粒,减少了远端栓塞风险。

IVL是近年来新出现的钙化病变预处理手段,其作用原理与超声碎石相似,采用超声波为能源,发射脉冲式冲击波对钙化病变进行精准的碎裂。脉冲声波可以造成钙化病变内多发、微小的碎裂,造成钙化斑块松散。DISRUPT CAD I、DISRUPT CAD OCT、DISRUPT CAD II系列研究证实了IVL在处理重度钙化病变方面的有效性及安全性。目前,IVL在欧洲已经得到了认证,但仍未引进我国。

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钙化病变的预处理仍是目前介入治疗的难题之一。临床上,准确识别与判断钙化病变对于制定治疗测量有重要意义,其中OCT可以最为精准的定性及定量评价钙化病变。目前,针对钙化病变的预处理措施五花八门、各具优势。新出现的OAS、IVL技术应用前景值得我们期待。

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