植入支架后,血管为什么又狭窄了?钱菊英教授谈优化PCI

“我已经做了手术了,怎么又狭窄了?”

“医生告诉我又堵了,是怎么回事?”

冠心病支架植入术后的患者,上面的情况可能听说得比较多。

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本期访谈嘉宾:钱菊英教授

放了支架了怎么又狭窄了? 

来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授在接受严道医声网采访时,向我们介绍了这样一位患者,“这是一例近段非常局限的支架内再狭窄(ISR),患者前降支近段原支架植入处再狭窄达到80%。我在手术中使用3.5*10mm的切割球囊扩完以后效果很好,就没再放支架。一年后,患者过来随访,没有狭窄,结果很好。这样的病例做得还是相对蛮多的。”钱菊英教授说道。


ISR是PCI中绕不过去的坎儿

支架内再狭窄(ISR)是PCI常见并发症。谈到ISR,钱菊英教授说了这样一句话:“ISR是PCI中绕不过去的‘坎儿’,也是我们介入医生做PCI的一道‘槛儿’。”

目前国内使用的药物洗脱金属支架,ISR的几率是5%~8%。

“这种几率,放在所有冠心病患者人群中,可能很小,但放在病人自己身上,就是100%。”

ISR的定义

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ISR的临床定义为需要靶病变或靶血管血运重建的症状性再狭窄,表现为心绞痛或急性心肌梗死等。

传统观点以再狭窄程度作为病情的判断依据,但临床越来越重视再狭窄可能导致的缺血症状。

钱菊英教授说,“原来,我们定义ISR是支架内全程和/或支架两端5mm节段内管腔丢失,管腔狭窄程度≥50%就算再狭窄,50%以下就不算。但是从临床上来看,越来越多因素导致心肌缺血的再狭窄,我们需要根据临床症状决定是否对ISR进行血运重建。”

ISR的发生因素

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血管内膜增生是ISR主要病理机制,裸支架(BMS)常见为弥漫性增生,药物洗脱支架(DES)常见为局灶性增生。

同时,支架覆盖病变不全、支架未覆盖区域气压损伤、支架贴壁不良、支架膨胀不全等技术因素也是导致ISR的重要原因。

ISR的发生几率

在PCI使用的早期,简单病变的再狭窄率高达30%~40%,在复杂病变中,再狭窄率更高。

随着药物支架等新器械和技术的普及,ISR发生率已显著下降,但仍有5%~8%患者出现再狭窄。

长病变、小血管病变、分叉病变、严重钙化等复杂病变患者PCI后即刻支架膨胀不良,ISR发生率也较高。

“如果ISR的问题解决了,支架内血栓再降低到可以接受的范围,外科搭桥的需要就会越来越少了。这也一直是介入治疗所面临的局限。”

ISR仍旧是当前PCI治疗领域亟待解决的问题。


面对ISR,合适的治疗方式更重要

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ISR的处理方法有很多,除了血运重建以外,包括药物治疗、再次植入支架、药物球囊扩张、短程放射治疗、斑块旋磨/旋切术、单纯球囊扩张和切割球囊等。

在采访中,钱菊英教授特别提到,ISR病变处理和一般原位病变处理不太一样

“ISR病变大部分是增生的内膜,韧度很高,普通球囊单纯扩张有时候效果不太好。要借助更多可以对斑块进行有效扩张的措施,包括像切割球囊等,可以更有效地处理病变,达到进一步增加管腔面积的效果。”

切割球囊、双导丝球囊、棘突球囊、药物球囊等是治疗ISR的有效手段。

切割球囊普适性更好,可以满足多种需求。

切割球囊结合微切割手术与球囊扩张的特点,对ISR及其他复杂病变进行安全、有效的切割,达到增加最小管腔直径、降低残余狭窄,减少并发症的目的。

与药物球囊、棘突球囊、高压球囊等机制不同,切割球囊的刀片作用于病变,能够均匀把病变扩开来,在弥漫性再狭窄和局限性再狭窄中间均具有较好的效果,在开口和分叉病变、纤维化病变和轻度钙化斑块中表现同样良好。


突破局限,进一步优化PCI

近年来,冠脉介入治疗(PCI)不断优化,从诊断、到策略、操作、器械……

严格地掌握好适应证,合理使用腔内影像、功能评估进行指导,选择更有效的器械,更规范地使用药物……这些都是保证病人最后结局能够得到优化的重要前提。

钱菊英教授尤其提到了近年来迅速发展的腔内影像学技术。她指出,加快腔内影像学普及和合理使用,是优化患者临床效果的第三只眼

PCI治疗技术的优化,依赖于腔内影像学提供详细准确的信息,包括支架贴壁情况、支架膨胀效果、支架压力等。理想化的支架植入和手术成功、IVUS等腔内影像指导的PCI是降低ISR发生率的重要因素。

观察性研究和大样本的荟萃分析均已证实,IVUS指导长期随访中的心血管事件显著减少,能够显著增加患者获益。因此,基层医生也要掌握腔内影像技术,要加快腔内影像学检查在基层医院的普及。

“但是,我们必须意识到,腔内影像学检查只是了解病变的手段,并不是必须进行的检查。”钱菊英教授强调。“我认为,优化PCI,我们的手术结果、治疗效果要优化,病人结局要优化。这个优化不但指病人在手术台上、完成手术下台之前的即刻结果要好,更重要的是应该要看到病人长期的愈后要好,这才叫优化。所以,优化PCI,是指要保证病人的即刻效果和长期效果都要好。”

“最终,我们要实现让病人少堵、不堵,把临床治疗延伸到病人的工作、饮食、生活方式,甚至整个生命周期。”钱菊英教授这样表示。

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