人工心脏和心脏移植都是心脏外科的顶级手术，这两项看似相互替代的技术的发展前景如何，方向何在，都是业内最为关注的内容。
2019年11月1日，中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士，中国医学科学院阜外医院党委书记、副院长郑哲教授两位“重量级人物”一起来到中国心脏大会（CHC）2019深圳心血管健康和疾病防治高峰论坛“心衰外科治疗”专场，分别就人工心脏和心脏移植的现状和未来进行了报告。
▲ 胡盛寿院士、郑哲教授作报告
而就在3天前的10月29日，胡盛寿院士在CHC2019创新技术手术直播周上向全国直播了一例第三代全磁悬浮人工心脏的植入，引起了全国同行的高度关注。
心力衰竭持续增长成为世界难题
“可以说，心力衰竭是全球唯一呈增长趋势的心血管疾病。”胡盛寿院士报告的题目是《终末期心力衰竭的外科治疗现状和展望——人工心脏》。
他告诉大家，在欧洲和北美国家，随着心血管发病危险因素的控制，心血管疾病发病率逐年下降，但唯独心衰仍然呈持续增长。而在我国，由于心血管病发病基数大，医疗保障发展不平衡，心衰的发展更加令人堪忧。
“三个月前，我去云南昭通地区做调研，市医院的条件很不错，心内科有两个病房，一半以上的病人是心力衰竭。”胡盛寿院士说，在大城市，由于冠心病、心律失常等心脏疾病的患者能够得到及时治疗，大的心脏中心几乎没有专门的心衰病房，但在基层，由于无法得到及时救治，很多病人在就诊时就已经处在了心衰阶段。这也导致了我国大量的心衰病人都集聚在基层。
胡盛寿院士指出，一方面是发病率很高，另一方面针对心衰的药物治疗在过去30年没有出现革命性的变化，尽管新型药物层出不穷，但主要作用是缓解患者的症状，并不能从根本上扭转心肌重构的进程。
“在这种情况下，心衰患者最终还是会走到心脏移植或人工心脏的阶段。”胡盛寿院士说。
人工心脏发展空间巨大
胡盛寿院士指出，心脏移植是治疗心脏衰竭的最有效手段，但由于各种原因，能够接受心脏移植的患者数量还是很少。首先，有些患者由于年龄大、免疫问题、肾功能不全、体重过大，合并严重的肺动脉高压等原因不适合心脏移植；其次，目前心脏供体在规范化的采取和保存方面还存在着比较大的问题，本来供体来之不易，但又有很多被浪费了。再次，由于患者身体病情原因，没有时间等待合适的供体。
胡盛寿院士说，在这种背景下，人工心脏（心室辅助装置，英文缩写为VAD）成为研究的热点。2006年至今，全球已有近30000例患者接受VAD植入。
胡盛寿院士指出，美国的相关临床研究数据显示，无论是一代、二代还是三代人工心脏，同药物相比，都能明显提高末期心衰患者的生存率。第三代VAD患者长期生存率接近心脏移植（Heartmate3 2年生存率约为79%，心脏移植 2年生存率约为80%）。
“但是别忘了，现在美国植入VAD的病人相对心脏移植的病人，要重的多。”胡盛寿院士说，就像TAVR一样，VAD植入的适应症最初也是心衰重症，很多都是不适合进行心脏移植的患者。这一临床研究结果表明，VAD发展具有非常大的空间。
两款国产人工心脏各具优势
据胡盛寿院士介绍，我国从1998年开始，就有不同的外科医生对VAD进行探索。2012年，阜外医院在国内首次人体应用国产FW-II轴流泵装置，治疗了5例心脏衰竭患者。
目前开始在临床上进行使用的主要有两种，一是重庆永仁心医疗器械有限公司生产的植入式左心室辅助装置EVAHEART；一是苏州同心医疗器械有限公司生产的全磁悬浮式心室辅助装置——CH-VAD。
胡盛寿院士表示，两款产品都有各自独到的优势。EVAHEART的植入方式为左季肋下囊袋，在阜外医院进行了15例的植入，在血流效率方面的表现非常好。今年9月已经正式获得国家注册上市批准。
CH-VAD采用微型电子技术，使经皮电缆直径显著减小，从而降低感染风险；同时具有体积小、植入方便的特点。目前正在上市前的临床试验阶段，现在第一阶段已经完成了20例的植入，从临床效果看也非常好。在前几天手术直播中，胡盛寿院士为患者植入的就是这款产品。
“经过前人的多年探索，中国人工心脏已经取得了长足的进步，相关产品已经开始走入我们的视野，使临床常规使用变为可能。无论是临床研究，还是由此带来的基础研究，都大有可为。”胡盛寿院士指出，下一步要做好团队规范化培训，就符合指征的患者筛选、围术期处理的经验积累和推广、术后患者长期随访管理进行规范培训。同时，还要制定适应症的选择、操作流程及术后管理专家共识，为这一技术更大范围推广打好基础。
10年生存率达75%，心脏移植同样值得做好
“虽然人工心脏取得重大进展，但心脏移植同样需要引起重视，值得把它做好。”郑哲教授回顾了心脏移植取得的进展，并介绍了阜外医院15年所取得的一些重要经验。
郑哲教授介绍说，在我国，心脏移植同样在逐年增加，2015年植入量为289例，2018年已达490例，我国注册开展心脏移植的医院已有30多家，常规开展的医院有20多家，其中中国医学科学院阜外医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、广东省人民医院位居国内前三。在国际上，年移植超过75例的中心只有5家，其中就包括国内的两家医院。
郑哲教授指出，从全国的情况看，现在每年进行器官捐献的在6000例左右，但真正用于心脏移植的10%还不到，而在国际上，这一比例可达30%左右，因此，在开展心脏移植方面，我国的空间还比较大，但需要各个环节都要做好，尤其是兄弟单位在器官维护上要达成共识。
从2004年—2019年10月，中国医学科学院阜外医院共完成907例心脏移植，近几年每年在90例左右。据郑哲教授介绍，统计显示，阜外医院心脏移植院内平均生存率为95.4%；单中心移植生存情况显示，10年生存率达75%，高于国际心肺移植协会的数据。
郑哲教授重点分析了影响植入效果的因素。
他指出，不同心衰病因影响心脏移植术后早期和长期生存。如ARVC（致心律失常性右室心肌病）、心脏瓣膜病、扩张性心肌病、冠心病植入效果相对较好，肥厚型心肌病的植入效果则相对较差病差。
同时，术前不同状态影响心脏移植术后早期结果，术前要做好评估和准备。郑哲教授说，术前如果装有ECMO、LVAD，再过渡至心脏移植，总体上结果要差一些，风险主要集中在围术期阶段，如很好地度过早期，效果则相对较好。二次移植的病人效果一般不理想，很多病人因再次出现排异反应而导致死亡。他特别指出，已经装有ECMO病人的选择尤其要慎重进行评估，一定要珍惜供体。
郑哲教授还表示，合并肾功能不全和肝功能增高是预后不良的危险因素，术前肌酐高、总胆红素高的病人死亡率也高。术后长期随访发现，术后移植功能衰竭和CAV（血管病）是预后不良的主要原因。
根据中国医学科学院阜外医院的跟踪随访，心脏移植8年、10年、12年后，血管病变、肿瘤的发生率都会明显增长，因此术后5年开始就要每年进行CT检查，尽早进行治疗。此外，合并糖尿病、吸烟病人的肿瘤发生概率也更高。郑哲教授强调，随着例数的增加，要有专门的团队进行跟踪随访。
在这一分论坛讨论中，华中科技大学同济医学院附属协和医院董念国教授、广东省人民医院吴敏教授、中国医学科学院阜外医院解衍博教授等专家也分别就自己在开展心脏移植方面的心得进行了介绍。