CHC2019|王现强:No-Touch技术获取大隐静脉效果评价研究阶段结果令人鼓舞

 冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的主要手段之一,大隐静脉是CABG中最常使用的桥血管。但是在临床中大隐静脉的远期通畅率却不尽人意,提高大隐静脉通畅率成为临床上亟待解决的问题。新型的“No-Touch”技术被报道可以大大提高大隐静脉的远期通畅率——在获取大隐静脉时保留外膜以及血管外周组织,减少器械对静脉的接触,避免高压扩张。

在中国心脏大会(CHC)2019深圳心血管健康和疾病预防高峰论坛中会议期间,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队的王现强教授就“No-Touch技术获取大隐静脉效果评价研究阶段结果”进行了精彩汇报,展示了No-Touch技术研究现状广泛应用前景。

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王现强教授精彩讲座

(一)研究背景

冠状动脉旁路移植术仍是治疗冠脉多支病变的标准术式

大隐静脉是最常用的血管桥材料之一。CABG常用桥材料包括以下几种:(1)LIMA左乳内动脉,用于超过90%的CABG;(2)RIMA&RA右乳内动脉&桡动脉,属于多支、全动脉化CABG,应用受限,效果存在争议;(3)SVG大隐静脉,是除了LIMA外最广泛的桥血管材料,应用于80%以上的CABG患者。美国STS数据库结果显示,双乳内动脉使用率仅为5%,桡动脉使用率也在逐年下降。此外,ART十年研究结果,双乳内动脉(全动脉化)无长期生存率优势,首要终点和次要终点均无显著差异。因此,大隐静脉依旧是CABG手术除LIMA之外最常用的血管材料;

在药物支架广泛应用的今天,静脉桥衰败一直是CABG的“短板”

近年来,PCI技术是心脏介入领域的焦点,PCI术后1年DES堵塞率仅为6%,其效果显著优于SVG通畅率。随访14个月时,SVG长期堵塞率为13%,随访88个月为36%,随访10年后通常率仅不足50%。虽然SVG堵塞对死亡率没有显著影响,但是与术后长期不良事件显著相关。

传统获取方式对静脉造成明显损伤

传统的静脉获取采用剥离外膜、注水扩张的方法,操作中物理损伤、滋养血管缺失,以及血管内皮损伤、静脉桥血栓形成均为导致血管桥的堵塞。

内窥镜获取大隐静脉是前几年新兴的术式,具有切口小、操作快,但是对远期通畅率有显著影响,其应用未能得到普及。

此外,静脉桥外支架以抑制静脉内膜增生,但目前研究证据不足。

除此之外,使用双联抗血小板药物,在提高静脉桥通畅率中有一定效果。

(二)国内外研究现状

1996年来自瑞典的Souza教授提出No-Touch获取大隐静脉技术,该技术带蒂获取、保留外膜、避免扩张等特点,使之在临床应用中在形态、结构和功能上都具备一定的优势。

国外No-Touch技术小样本研究显示,No-Touch技术大隐静脉通畅率1.5年随访、8.5年随访、16年随访结果分别为95.4%、90%、83%,高于传统方法的88.9%、76%和83%。

既往关于No-Touch的研究尽管取得了一定的效果,但是还存在小样本、单中心等缺点,还受到静脉之外的其他因素、静脉血管质量的影响、静脉血管本身病变等多方面的影响。

(三)No-Touch研究介绍及现阶段成果

研究设计

2017年,中国医学科学院阜外医院牵头,联合北京大学人民医院、北京协和医院、北京朝阳医院、河北医科大学第二医院、泰达国际心血管病医院、北京医院6家中心,采用大样本、多中心的随机对照研究证实No-Touch获取大隐静脉技术的效果。研究共纳入7家中心2000例患者,首要终点为术后3月SVG堵塞率,次要终点为12月SVG堵塞率及MACCE发生率。

操作训练与考核

为确保操作流程和效果的一致性,对研究人员进行了严格的取静脉同质化培训和考核。

手术方法

No-Touch取静脉技术操作流程主要包括以下几点:(1)下肢纵行切口,切勿损伤外膜;(2)保留静脉周围脂肪组织;(3)电刀配合剪刀游离两侧血管蒂;(4)全身肝素化后,先后离断带蒂静脉远近端;(5)将静脉保存在加入2500μ肝素及30mg罂粟碱的生理盐水中。

质量控制

术后由随访小组采用微信群等方式进行统计随访,并由两位以上经验丰富的影像医师对随访数据进行解读。确保完善的术后随访和数据解读。

中期分析

截至2018年7月9日为止,阜外医院共纳入1010例患者,3个月MACTA随访人数为试验组444例、对照组453例;12个月MACTA随访人数为试验组452例、对照组467例,12个月随访率达91.9%。研究学方法已经发布于美国心脏病杂志(AHJ)。

两组患者术前基线资料、围手术期相关指标、桥血管基线资料对比,均无统计学差异。

下肢切口愈合情况对比,3个月随访切口愈合不良发生率及12个月随访下肢麻木发生率中,No-Touch组均显著高于传统方式。

初步研究结果显示No-Touch组堵塞率和衰败率显著低于对照组:3个月SVG通畅率结果对比,No-Touch组SVG堵塞率和衰败率分别为1.4%和2.7%,显著低于对照组的4.8%和9.8%。12个月SVG通畅率结果对比,No-Touch组SVG堵塞率和衰败率分别为3.7%和8.2%,显著低于对照组的7.8%和14.3%。

研究进度

目前,该研究已经完成入组,进入患者随访、数据整理、数据分析、发表论文和学术交流阶段。

总结

当前SVG依旧是CABG手术除LIMA之外最常用的血管材料;No-Touch技术是否能成为保证大隐静脉桥血管的长期通畅率的保证?大样本、多中心的随机对照研究势在必行;No-Touch技术获取大隐静脉效果的评价研究阶段结果令人鼓舞,未来有望为技术的推广和普及提供强有力的证据支持。

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