“心”资讯第118期|睡前服用降压药有助于更好地控制血压;FFR中也存在性别差异,男性平均值低于女性​ ……

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2019年11月第一周(总第118期)

本期心资讯内容包括:

   ▲ 高血压单药治疗中,噻嗪类利尿剂优于ACEI
   ▲ 微血管内皮功能障碍帮助预测肿瘤患病风险
   ▲ 抗栓药物治疗期间出现出血,提示癌症可能
   ▲ 阿司匹林可延缓动脉瘤的进展
   ▲ 新型口服抗凝药物解毒剂相继上市,帮助提高抗凝药物安全性

心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”

高血压单药治疗中,噻嗪类利尿剂优于ACEI

目前临床中有多种可供选择的降压药物,欧美临床指南都一致认为在一线降压药物中(噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和钙离子通道阻滞剂,欧洲指南还包括β受体阻滞剂),任意一种都可作为降压药物治疗的首选。而这几种一线治疗药物中究竟孰优孰劣却一直没有定论。近日发表于柳叶刀杂志的一项大型研究对比发现,噻嗪类利尿剂在预防心梗、心衰和卒中等方面优于ACEI类药物。

研究者们分析了从1996年7月到2018年3月期间近490万高血压患者的数据,这些患者均接受了抗高血压单药治疗,平均随访2年,其中25%的患者随访超过5年。研究记录了包括3个主要终点(急性心肌梗死[AMI]、住院治疗的心衰[HF]和中风)、6种心血管疾病(CVD)结局(心血管事件、缺血性卒中、出血性卒中、心力衰竭、心脏性猝死和不稳定性心绞痛)和46个安全性终点在内的55个临床终点事件的发生情况。药物使用情况为:ACEI 48%,其次是噻嗪类利尿剂17%,二氢吡啶CCB 16%、ARB 15%和非二氢吡啶CCB 3%。
随访结果显示,不同类别的药物在血压控制方面的疗效大致相当然而,在3个主要终点方面,噻嗪类利尿剂显示出比ACEI更好的有效性,发生率总体降低约15%,其中AMI风险降低16%(HR 0.84,95% CI, 0.75 - 0.95),住院治疗的HF风险降低17%(HR 0.83,95% CI, 0.74 - 0.95),卒中风险降低17%(HR 0.83,95% CI, 0.74-0.95)。
研究者George Hripcsak博士表示:“用噻嗪类药物代替血管紧张素转换酶抑制剂降压治疗的初始方案有可能避免许多主要心血管事件,这是值得进一步研究的。” “噻嗪类利尿剂比ACEI更有效和更安全的发现是一个全新的结果,需要我们认真对待。” 相关专家也指出:“许多临床医生低估了利尿剂的重要性,在这项研究中,只有17%的患者在高血压的初期治疗中使用了利尿剂,很重要的一个原因在于利尿剂增加患者排尿次数。”
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微血管内皮功能障碍帮助预测肿瘤患病风险


血管疾病和肿瘤之间有着许多共同的危险因素,例如肥胖、糖尿病、高血脂、高血压、吸烟等;同时二者之间还存在一些相同的病理生理过程,例如慢性炎症和氧化应激等。微血管内皮功能障碍就是炎症反应和氧化应激反应作用的结果,也是心血管疾病的早期表现之一,那么微血管内皮功能障碍与肿瘤之间是否存在相关性呢?近日的一项研究针对这一问题展开了讨论。
研究纳入了488名患者(平均年龄53岁),他们在2006年至2014年间在梅奥诊所接受了微血管内皮功能测试,以评估胸痛和/或心血管风险。微血管内皮功能障碍定义为RH-PAT(reactive hyperemia peripheral arterial tonometry)指数≤2.0,其中221例患者(45%)存在微血管内皮功能障碍。在长达12年(中位数为6年)的随访期间,微血管内皮功能障碍患者中9.5%被诊断为恶性肿瘤,而无内皮功能障碍患者中3.7%被诊断为恶性肿瘤(P = .009),前者是后者的2.5倍(HR: 2.52, 95% CI 1.17–5.45; p¼0.019);最常见的肿瘤类型是皮肤癌(n = 15)、乳腺癌(n = 6)和肺癌(n = 5)。
来自梅奥诊所的研究者Amir Lerman博士表示:“这种异常的血管反应活性不仅应该提醒临床医生心血管疾病的风险,也应该提醒他们恶性肿瘤的风险,” “这种风险预测似乎比疾病发展提前近5年多。” 可以认为内皮功能障碍是全身炎症和氧化应激的一种信号,是血管和身体整体健康状况不佳的一个信号,患者需要从饮食、锻炼、吸烟、压力等方面调整他们的生活方式。Lerman博士也指出,需要进一步的研究来明确针对内皮功能障碍进行的治疗是否可以降低发生癌症的风险;这项研究的结果只是初步的,而且这些发现需要进一步的证实。
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抗栓药物治疗期间出现出血,提示癌症可能
抗栓药物治疗的主要不良反应之一就是出血风险的增高,而同时出血也可能是潜在癌症的初发表现。胃肠道和泌尿生殖道是抗栓药物治疗患者常见的出血部位,这些部位的出血与新发癌症之间是否存在联系?近日发表于Circulation的一项研究通过COMPASS研究的数据对抗栓治疗患者的出血并发症和新发癌症之间的联系进行了探究。
COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies)是一项大型双盲 III 期临床试验,纳入了27395名患有稳定性动脉粥样硬化性血管疾病的患者,结果显示对于稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者,与阿司匹林单药治疗相比,小剂量利伐沙班加阿司匹林治疗可改善心血管疾病患者的预后,缺血事件和死亡率降低
在这27395名受试者中,为期23个月的随访期间发生2678 (9.8%)例出血事件,其中包括713 (2.6%) 例大出血,共有1084 (4.0%)例新发癌症;2678例出血患者中,257例(9.9%)被诊断为癌症。分析结果显示,发生消化道出血的患者新发消化道癌症的风险是无消化道出血的患者的20余倍(7.4% vs. 0.5%; HR, 20.6 [95% CI, 15.2-27.8]),发生非消化道癌症的风险是后者的1.7倍(3.8% vs. 3.1%; HR, 1.70 [95% CI, 1.20-2.40]);发生泌尿生殖道出血的患者新发泌尿生殖道癌症的风险是无出血的患者的32倍(15.8% vs. 0.8%; HR, 32.5 [95% CI, 24.7-42.9])。
研究结果提示我们,抗栓治疗期间,消化道和泌尿生殖道的出血与恶性肿瘤的发生存在密切相关性,当这些部位发生出血并发症时应当引起临床医生的警惕,对相关部位的恶性肿瘤进行进一步的筛查。
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阿司匹林可延缓动脉瘤的进展
颅内动脉瘤(IAs)的治疗一直是一个临床难题,手术治疗难度大、风险高,尽管目前认为单发的直径小于5 - 7mm的IAs无需治疗,但是实际上在临床中跟多发生破裂出血的动脉瘤都小于7mm。到目前为止,还没有有效的药物治疗能够阻止动脉瘤的生长和预防动脉瘤的破裂。一项最新的回顾性研究表明,阿司匹林治疗可降低颅内动脉瘤(IAs)的生长速度。
研究回顾性地分析了146例多发IAs且其中一个动脉瘤接受了手术治疗的患者的数据,一共包括375个颅内动脉瘤,手术治疗后剩余229个,术后进行至少5年的随访。随访结果显示,阿司匹林与动脉瘤生长速度下降显著相关,可将生长速度减低80%(OR 0.19, 95% CI 0.05-0.63)。与生长速率增加相关的变量包括高血压(OR 14.38, 95% CI 3.83-53.94)、药物滥用(OR 11.26, 95% CI 1.21-104.65)、多囊肾病病史(OR 9.48, 95% CI 1.51-59.35)和蛛网膜下腔出血(OR 5.91, 95% CI 1.83-19.09)。
研究者表示:“如果阿司匹林能阻止生长,就可能预防动脉瘤的破裂。” 其中的机制可能在于炎症是动脉瘤生长和破裂的关键病理过程,而阿司匹林可以抑制动脉瘤壁上的炎症,阻止它生长和破裂。但研究者同时也强调:“根据我们的研究结果就强烈推荐阿司匹林治疗还为时过早,医生应该谨慎选用阿司匹林,因为这仅仅是在单一中心进行的回顾性研究。”鉴于目前研究的观察性设计,需要进一步的随机和前瞻性研究来验证他们的发现。
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新型口服抗凝药物解毒剂相继上市,帮助提高抗凝药物安全性
直接口服抗凝药物(DOAC)被推荐作为治疗和预防血栓栓塞事件的首选治疗方案,因为其与传统的维生素K拮抗剂相比更加安全,且有效性相当的同时出血风险更小。然而在此之前,由于缺乏特异性的拮抗剂,这类药物相关的出血事件一直是临床中的难题。接受DOAC治疗的患者中,每年有1%至3%的患者发生大出血事件,与华法林相比,DOAC的半衰期较短,因此在大多数情况下无需使用拮抗剂。然而,在某些特定情况下,如急诊手术、过量用药、危及生命的外伤性出血或自发性出血,抗凝血的逆转药物无疑是必需的。
逆转凝血酶抑制剂达比加群的Ldarucizumab已于2018年上市,而最近发表于新英格兰医学杂志的ANNEXA-4研究介绍了Xa因子(FXa)抑制剂利伐沙班的解毒剂Andexanet Alfa,在此研究的基础上Andexanet Alfa已经获批上市。那么是否有了这些拮抗剂,使用抗凝药物时我们就可以高枕无忧了呢?
理想情况下,抗凝药物的拮抗剂应能立即、彻底、持续地逆转与临床改善药物相关的抗凝血活性,且无副作用,易于使用,且价格令人可以接受。而尽管达比加群拮抗剂可使得99.4%的用药患者都检测不到达比加群的药物活性,但是ANNEXA-4研究中,超过四分之一使用了利伐沙班拮抗剂的患者的利伐沙班药物浓度仍在有效阈值以上,说明andexanet的结合能力有限。同时,二者都存在一定的抗凝反弹(即药物中和后生物抗凝活性的重新出现)的问题。
此外,Ldarucizumab单次使用剂量为2瓶,价格为$3880;Andexanet的剂量根据DOAC的剂量和服用时间而定,约$24750 -$49500。因此尽管两种药物都已通过FDA批准,为抗凝药物的引用加了一道保险,但是这类拮抗剂的实际临床使用情况仍然还有待观察。

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感谢大家关注每周“心”资讯,我们下周再见。

策划刘 巍 严道医声网

内容提供:刘 巍 席子惟

文字校对:吴 玲     

后期制作:蒋京花    

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