迈向更远方,李成祥教授说要懂得“简”

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秦人尚简。

这是1700多年前,“汉传佛教奠基者”的鸠摩罗什大师发出的感慨。

1700年后,面对纷繁复杂的CTO-PCI治疗,作为中国专家,仍然在思考如何将其简化。

2019年10月25日,由空军军医大学西京医院李成祥教授为核心专家的CTO-PCI Plus Ultra系列学术活动正式启航。开班第一课,李成祥教授选择的主题词就是“简化”。

李成祥教授所在的西安,也正是当年秦帝国辉煌时的所在。


CTO-PCI教学模式的一次新尝试

培训地点是西京医院心内科的会议室,参加培训的医生不到20人,是名副其实的小班教学。

从开班培训的形式上,CTO-PCI Plus Ultra就体现了一个“简”字。

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陶凌教授致辞

形式上的“简”,为的是培训效果的“实”。西京医院心内科主任陶凌教授在致辞中指出,在西京医院,80%左右的复杂CTO-PCI是由李成祥教授完成的,李成祥教授在CTO-PCI治疗方面,完全达到甚至超越了日本、欧美一些大师的水平。因此,非常有必要让他把自己的成熟经验分享出来,造福更多患者。

陶凌教授认为,在推广CTO-PCI的过程中,由专家人对人地带教的小班培训非常必要。此前,有来自其他知名医院的两位医生,每周三都来到西京医院,跟着李成祥教授进行手术,经过半年的学习,他们都成为了所在中心手术最好的医生之一。

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李成祥教授致辞

“前几年,我总爱说自己是中国CTO-PCI学界最勤劳的‘矿工’之一,因为挖的‘血管隧道’比较多,但今年我不说了。”李成祥教授说,现在考虑的更多是如何把自己的经验传授给更多的医生,并在临床研究上取得更多证据。

李成祥教授告诉大家,从去年6月1日到今年5月31日,他在西京医院共做了334例CTO-PCI,成功率为97%。这表明,CTO不再是一个坚不可摧的堡垒,而是可以把它攻克的。

CTO-PCI Plus Ultra系列学术活动将更多借鉴欧美的workshop形式,并吸收日本、中国台湾学徒制的一些经验,真正使参与者的CTO-PCI技术得到较大的提升。


简化、易化、优化

是CTO-PCI发展的必由之路

李成祥教授坦言,CTO-PCI手术时间长,有时甚至长达四五个小时以上,现在CTO对医院、医生、患者而言都是非常大的负担。虽然近年来,技术在改进、器械在进步,但CTO-PCI医生的整体负荷仍是很强的,长时间在X光射线下工作,对身体也会带来严重的影响。

“能不能做得更简单化,让这个过程更容易化,让我们所有的辛苦努力没有白费,达到优质化?”这是李成祥教授在深深思考的问题。

他说,只有做到“简化、易化、优化”,才能让效率得到明显改进,远期疗效也会更好。

“原来做逆向,日本人平均5个小时,现在平均80~90分钟完全可以。如果采用Knuckle技术,还可能更快。”李成祥教授说。

李成祥教授告诉学员们,自己在开展CTO-PCI时原来也是按照日本专家提出的方法循规蹈矩地做,2016年刚开始学ADR时,对那种粗放的方法开始也并不理解,甚至产生过怀疑,但自己真正尝试了以后,才真正理解了血管框架内的概念,接受Hybird策略,并喜欢上Knuckle技术。到现在为止,已经做了200多例ADR。

“从学习、跟随、到怀疑,再有所改进,这是我自己所经历的一个过程。”李成祥教授用亲身的经验告诉大家,只要热爱,只要深入钻研,一定会走出自己不同的道路。


那些可以简化和不能简化的

简与繁是相对的概念,有能简化的,就有不能简化的。

在专题讲座中,李成祥教授首先指出,此前欧洲CTO俱乐部、亚太CTO俱乐部都发布过CTO介入推荐流程和路径。去年,中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)也发布《CTOCC CTO-PCI推荐路径流程图》,其中明确了正向、逆向、ADR三种主要路径。“我们可以简化的是某些步骤,但整个流程图是不能简化的。”

“但我们是不是要把这些技术都尝试一遍?也不是这样的。”李成祥教授系统介绍了他关于如何进行“简化”的经验。

“首先,充分的准备就是简化。必须要进行双侧的造影,有些医生可能只做单侧的造影,但实践证明,单侧造影虽然有它的优势,但也出现20%的病人不是CTO或极其简单的CTO。因此,如果我定义CTO的话,一定是要双侧造影显示为CTO。”李成祥教授说,“我经常说,CTO不是我做成的,而是我看成的。现在做的复杂病例多了,看成的比例减少了,但作为初学者,一定要从观测开始做准备,双侧造影一定要到位。”

导丝快速、跳跃性的升降级,类型切换调整与Knuckle灵活机动;

BASE技术特别有利于开口不清与进入困难的CTO病变;

学会Stingray-Based重入技术;

有方向的Surfing提高导丝通过侧枝效率;

寻找正逆向导丝平行靠近部位,采用合适大小的球囊扩张;

子母导管主动接纳逆向穿刺导丝极大地促进CTO的逆向导丝贯通;

既要套路决定方向,又要随机应变决定目标

……

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赵志敬教授、王琼教授、梁磊教授会议现场与学员互动

课堂上,李成祥教授将其多年积累起来的经验一一娓娓道来,让学员们茅塞顿开,兴致勃发。赵志敬教授则就CTO-PCI最新热点临床研究进展为大家进行了精析,同时对于Resolute Integrity支架在CTO病变里的优异性能进行了介绍,王琼教授、梁磊教授在手术转播环节也和现场学员与导管室积极探讨手术策略。此次培训既有专家的倾情授课,更多是安排了学员们深度参与的讨论。杨智勇医生、郭艳杰医生、牟彦红医生等学员还拿出了自己做过的病例与大家进行了分享的讨论。


纸上得来终觉浅,绝知此事须躬行

在本次活动中,让大家受益最大的就是李成祥教授进行了的两例手术演示。

虽然是手术演示,但却是一次100%的实战对决。据介绍,两例手术都出现了意想不到的情况,也都带给了学员以全新的启迪。

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李成祥教授手术演示

第一个病例中,由于CTO着陆区的近端出现一个明显的成角,导致压迫区血管显影不清楚,造成原定ADR操作困难。术者无法判断Stingray球囊是否与真腔平行,也看不见登陆区的血管腔,不得已尝试在有限的区域里进行了4次盲穿,但每一次都进入了内膜下,最后不得不启动逆向,并获得了成功。

李成祥教授表示,这一病例ADR虽然没有成功,但仍给了自己很大的启迪。一是如果着陆所在部位存在钙化的斑块,是无法完成穿刺的,再硬的导丝都不行。二是着陆区血管有Z字形的拐弯,导致球囊无法与真腔平行,试行盲穿成功的可能性也比较小。

“这个病例应该是我做ADR的一个陷阱。我再做一次ADR的话,一定要重新寻找新的导丝入路,让球囊和真腔看得更清楚,另外换一个着陆部位,避开钙化的地方。”李成祥教授说。

第二个病例中,患者的右冠CTO病变比较长而且扭曲,而且此前尝试过开通,留下了夹层的影子,是一个至少是在三分甚至更高的复杂CTO。在正向开通失败后,李成祥教授迅速转为逆向,很快获得了成功。

“这个病例正向放弃是比较及时的,寻找最佳的贯通位置。一般来说,是在正逆向导丝平行接近的位置。在找到这个位置以后,我们进行球囊扩张以后,要用比较坚硬的导丝直接穿刺,逆向穿刺进入正向的Guidzilla,要让整个过程显得不要太啰嗦,不要浪费太多的时间。”李成祥教授总结说。

与理论相比,实践之树永远年轻。李成祥教授指出,虽然这两个复杂病例都不是典型的简化操作,但却启迪大家思考更多问题。

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会议现场

今天,李成祥教授等中国的CTO-PCI大师的手术水平达到了国际顶先水平,但如何将他们的技术传授给更多医生,让更多的患者受益,我们还有很长的路要走。

CTO-PCI Plus Ultra系列学术的口号是“超越极限,迈向更远方”,相信随着活动的深入开展,中国的CTO-PCI技术也能“迈向更远方”,创造新的辉煌!

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第一期CTO-PCI Plus Ultra成功举办

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