2019年8月31日-9月4日，2019年欧洲心脏病学年会在巴黎召开。会上发布了五部全新临床指南，其中包括《ESC室上性心动过速（SVT）管理指南》，该指南同步发布在《欧洲心脏学杂志》和ESC网站上。

指南原文长达65页，天津医科大学总医院蔡衡教授电生理团队特别将原文全文翻译整理，供各位同道查阅。（文末附英文原文下载）

严道医声将在

本周一（10月21日）——下周一（10月28日）

连续八天公布，敬请关注！

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天津医科大学总医院心内科蔡衡教授电生理团队

指导老师：蔡衡教授　郑红梅教授

翻译团队：薛　利　李洪仕　刘　梅　白金龙

　　　　　徐　尧　邓　蕊　李　智　申悦竹

今日推送内容一览表 

11

特殊类型室上性心动过速

11.1 房性心律失常

11.1.1 窦性心动过速

窦性心动过速定义为窦性心率>100 bpm。在心电图上，P波在I、II和AVF导联正向，在V1导联双向/负向。

11.1.1.1 生理性窦性心动过速

根据定义，生理性窦性心动过速的决定因素是生理性的（劳累、压力或妊娠），也可能继发于其他疾病或药物作用（表10）。12导联心电图表现为正常窦性心律的典型P波形态。明确并消除病因是生理性窦性心动过速的治疗方法。

11.1.1.2 不适当的窦性心动过速

不适当的窦性心动过速（IST）定义是在休息或最小活动时出现的与身体、情绪、病理或药理学应激水平不相称的快速窦性心律（>100 bpm.）。心动过速倾向于持续性，大多数好发于年轻和女性患者，但此种心律失常不限于上述人群。IST的基本机制仍不清楚，可能是多因素的（例如自主神经失调、神经激素失调和窦房结固有的自律性增高）。最近，有报道在家族聚集性IST病例中发现起搏超极化激活环核苷酸门控4（HCN4）通道的功能获得性突变。也有越来越多证据表明在IST中发现免疫球蛋白G抗β受体抗体。一般认为IST的预后良好，且此种心律失常与心动过速性心肌病无关。

表10 生理性窦性心动过速的病因

11.1.1.2.1 诊断

IST患者临床表现多样，从通常无症状或症状最小的心悸到呼吸困难、不能耐受运动、头晕和头昏均可见。IST的诊断需要除外体位性直立性心动过速综合症（POTS）、窦房结折返性心动过速以及起源于界嵴上部或右上PV的局灶性房速。其特点是，24h动态心电图监测清醒状态下平均心率>90 bpm.，过度的心率反应>100 bpm。运动耐受性测试也科记录到在最小运动下心率或血压过度反应。IST的诊断一般不需要借助电生理检查（EPS），除非在怀疑窦房结折返性心动过速的罕见情况下，否则不应常规行EPS。

11.1.1.2.2 治疗

在药物治疗前，应尝试消除患者的疑虑以及进行生活方式干预，如运动训练、扩充容量和避免使用强心剂（图6）。由于IST的预后良好，因此治疗的目的是减轻症状并且治疗可能不是必要的。β受体阻滞剂已应用于IST患者多年，其应用的高剂量足以引发不可耐受的副作用，如慢性疲乏。治疗也可选用非二氢吡啶钙通道阻滞剂，但可能导致低血压，并且有关这些药物的证据有限。伊伐布雷定作为一种选择性窦房肌细胞“起搏器电流”（IF）阻滞剂能够直接减慢心率，已被几个小型研究证实是安全有效的。然而阻断IF可能会干扰控制自主神经平衡的压力感受器反馈环路，从而增加心脏的交感活性。如果这种效应在治疗剂量下长期存在，其重塑及致心律失常的潜能将成为受关注的问题。在情况允许时，伊伐布雷定最好与β受体阻滞剂联合使用；这种组合也可能比单用一种药物对IST治疗更有益。在妊娠或哺乳期不应服用伊伐布雷定。伊伐布雷定作为细胞色素P450（CYP）3A4的底物，在使用CYP44A抑制剂（酮康唑、维拉帕米、地尔硫卓、克拉霉素和葡萄柚汁）或诱导剂（利福平和卡马西平）时，应避免或谨慎使用。小型观察研究报告得出的局限且令人失望的证据表明对于大多数IST患者，不应将导管消融视为常规治疗的一部分。

11.1.1.3 窦房结折返性心动过速

窦房结折返性心动过速是由累及窦房结的折返环路引起的，与IST不同，其特征是心动过速阵发性发作。这种罕见的心律失常可能与阵发性心悸、头晕和头昏有关。在心电图上，P波的极性和形态与窦性P波相似。

11.1.1.3.1 诊断

　　心电图和动态心电图疑诊窦房结折返性心动过速。可通过EPS确诊。

窦性心动过速的治疗推荐

HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction，射血分数减低的心力衰竭

图6 窦性心动过速的治疗

11.1.1.3.2 治疗

药物治疗是经验性的，药物都没有进行对照试验证实。维拉帕米和胺碘酮的有效率多变，而β受体阻滞剂往往无效。对心房最早激动部位（以P波为依据）进行针对性的导管消融可有效又安全的治疗窦房结折返性心动过速，这种方法已被证明是可行的且具有良好的长期结果。

11.1.1.4 体位性直立性心动过速综合症

POTS通常是指站立时间超过30 s后心率增加>30bpm（或12-19岁 心率增加>40 bpm），且没有直立性低血压（收缩压下降超过20 mmHg）的临床综合征。

POTS患病率为0.2%，是年轻人最常见的直立不耐受原因，大多数患者年龄在15-25岁之间，75%以上为女性。虽然对POTS长期预后的研究不足，约50%的患者在1-3年内自发恢复。POTS患者的许多发病机制已被报道，包括自主神经系统功能障碍、周围自主神经去神经支配、低血容量症、高肾上腺素刺激、糖尿病神经病变、失用、焦虑和高度警觉。

11.1.1.4.1 诊断

在10分钟的活动站立试验或头部倾斜试验中通过无创血流动力学监测可诊断POTS。对疑似POTS的患者进行评估应除外引起窦性心动过速的其他原因，如低钾血症、贫血、甲状腺功能亢进、肺栓塞或嗜铬细胞瘤。临床病史应着重于确定长期状况、体位性直立性心动过速可能的病因、调节因素、对日常活动的影响以及潜在的触发因素。

11.1.1.4.2 治疗

所有患者应首先尝试非药物治疗。这些措施包括停用可能加重POTS的药物，如去甲肾上腺素抑制剂，通过增加盐和液体的摄入增加血容量，通过穿着紧身的衣物减少静脉血池容量，以及限制去除条件。患者应参加定期的、分层的、有监督的运动计划，例如包含大腿抗阻训练的有氧运动。最初，运动应限于非直立运动，包括使用划船机和游泳，以尽量减少心脏的直立应力。

如果非药物方法证实无效，可以针对某些特定方面进行药物治疗。强烈怀疑有低血容量的患者，如果可以耐受的话，应每天喝≥2-3L的水，食盐摄入量应增加到约10-12 g/天。米多君能显著降低体位性直立性心动过速，但效果不如静脉输注盐水。米多君起效快，作用时间短暂，通常每天服用3次。这种药只能在白天服用，因为它会导致仰卧高血压。为了减少窦性心动过速的不适和心悸，低剂量普萘洛尔（每次10-20 mg 口服 ）可显著降低POTS患者的站立位心率并改善症状，而高剂量的普萘洛尔耐受性较差。长期应用普萘洛尔不能改善POTS患者的生活质量。非选择性β受体阻滞剂可能更合适，因为它们额外阻断肾上腺素介导的β-2-血管扩张，但其他β受体阻滞剂尚未得到充分研究。溴吡斯的明是一种通过抑制乙酰胆碱酯酶来发挥作用的胆碱能激动剂，与其他药物相比，它能增加副交感神经自发性张力，并具有较低的高血压风险。潜在的副作用包括腹部绞痛、腹泻和肌肉痉挛。伊伐布雷定可降低窦性心率而不影响血压，一项开放性研究显示，约60%的POTS患者症状有所改善。理想情况下，伊伐布雷定应与β受体阻滞剂联合用于长期治疗。

11.1.2 局灶性房性心动过速

　　局灶性房性心动过速（AT）定义为规律的心房节律，≥100bpm，从一个离散的起源点开始，以离心的方式向两个心房扩布。心室率随房室结传导情况而变化。据报道在无症状的年轻人（<50岁）中，局灶性AT患病率低至0.34%，而症状性心律失常患者的患病率增加至0.46%。大多数研究报告没有性别差异。

　　症状可能包括心悸、呼吸短促、胸痛，很少出现晕厥或晕厥前兆。AT可以持续或不间断。反复出现中断和重新发作的动态表现。

　　在与肺静脉相关的AT患者中，局灶激动点位于静脉口（或距口部1 cm范围内），而不是更远处（2-4cm）。

11.1.2.1 诊断

心动过速期间在12导联心电图上识别P波至关重要（图7）。依赖AV传导和AT频率，P波可能隐藏在QRS波或T波中。P波是单形的，具有稳定的周长（CL），这有助于除外有规律的房颤（AF）。腺苷注射有助于减慢心室率，或更少的情况下可以终止局灶性AT。具有等电位线的分离P波提示局灶性AT。然而，通过体表心电图不是总能区分局灶性或大折返性AT。等电位线的存在并不能除外大折返机制，特别是对于有疤痕的心房组织（来自结构性心脏病或既往广泛的消融/手术操作）。在正常心脏和既往没有消融的情况下，心电图定位规则适用，即使这种情况下，它们在定位心律失常起源方面的价值也很有限。局灶性心动过速可以起源于两个心房的任何部位，但正常心率下的特定好发部位是界嵴、三尖瓣环和二尖瓣环，以及连接心房的胸部静脉。I导联和AVL导联P波负向提示LA起源。当心律失常起源或出口位于右心房侧壁时，V1导联P波负向，而右心房间隔（RA）和LA起源则P波双相或正向（图7）。下壁导联P波负向提示底部起源，P波正向提示高位起源。

11.1.2.2 急性治疗策略

局灶性AT急性治疗药物的循证选择的硬数据很少。一般来说，急性治疗可采用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，可终止局灶性AT或降低心室率（图8）。腺苷（静脉）可终止AT【延迟后除极（DAD）触发的AT】，但心动过速也可继续并伴随AV阻滞。通过延长不应期或抑制自律性，IA、IC和III类药物也可能有效。胺碘酮也可用于心脏复律或减慢心室率，但心率控制在患有房性心律失常的危重患者中的有效性尚未证实。无论机制如何，直流电复律通常对急性终止心动过速有效。然而，对于自律性增强所致的不间断的局灶性AT，心律失常会重新出现，重复直流电复律则不太适合。

11.1.2.3 导管消融

导管消融术是治疗复发的局灶性AT的首选方法，尤其适用于治疗导致心动过速性心肌病（TCM）的持续性AT（图9）。区分大折返性和局灶性AT对于制定消融策略至关重要。局灶性ATs以及局部/微折返性ATs显示为在心房内传导呈离心激动模式。局灶性ATs的定位和消融取决于心房最早激动部位的确定。在肺静脉相关AT中，可以进行局部消融，但最好是将靶肺静脉和其他肺静脉电隔离。据报道，导管消融术成功率为75-100%。表11概述了目前最常见的SVTs导管消融术成功率和并发症。

图7 局灶性房性心动过速

（A）起源于右心房侧壁的局灶性房速伴完全/不完全性右束支阻滞。（B）起源于左心房的局灶性房速（左上肺静脉）。（C）起源于右心耳的局灶性房速。颈动脉窦按摩致房室分离（箭头指示P波）

局灶性房速的治疗推荐

静脉注射维拉帕米和地尔硫卓仅用于低血压和HFrEF患者。

静脉注射β-阻滞剂禁用于失代偿性心力衰竭。

静脉注射伊布利特禁用于QTc延长的患者。

静脉注射氟卡尼和普罗帕酮禁用于缺血性或结构性心脏病患者。他们延长QTc，但远远小于III类抗心律失常药物。

静脉注射胺碘酮延长QTc，但很少引发尖端扭转性室速。

AT = atrial tachycardia，房性心动过速；DC = direct current，直流电；HF = heart failure，直流电；HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction，射血分数减低的心力衰竭；i.v. = intravenous，静脉注射；TCM = tachycardiomyopathy，心动过速性心肌病。

11.1.2.4 慢性治疗策略

关于慢性治疗的研究也是有限的，因此无法得出确切的结论。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可能有效，副作用的风险也很低（图9）。如果一线治疗无效，IC类抗心律失常药物也可能有效。伊伐布雷定对局灶性AT也可能有效，并且理想情况下应联合使用β受体阻滞剂。胺碘酮已在年轻患者和儿童患者中试用，理论上对左心室功能受损的患者更有吸引力。然而，其远期疗效受到副作用的限制。

图8 局灶性房速的急性治疗

图9 局灶性房速的慢性治疗

表11 室上速导管消融的平均成功率和并发症发生率

局灶性AT，AVNRT的成功率、复发率、并发症发生率多变，取决于局灶或旁路的位置。

a血管并发症，AV阻滞，心包填塞。

b血管并发症，卒中，心肌梗死，心包填塞。

c血管并发症，AV阻滞，心包填塞。

d血管并发症，AV阻滞，心肌梗死，肺血栓栓塞，心包填塞。

AT = atrial tachycardia，房性心动过速；AV = atrioventricular，房室；AVNRT = atrioventricular nodal re-entrant tachycardia，房室结折返性心动过速；AVRT = atrioventricular re-entrant tachycardia，房室折返性心动过速。

11.1.3 多源性房性心动过速

多源性AT是一种快速、不规则的心律，体表心电图上至少有三种不同的P波形态。多源性AT通常与潜在的疾病有关，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠状动脉疾病和瓣膜性心脏病，以及低镁血症和应用茶碱治疗。在1岁以下的健康婴儿中也可见到，并且没有潜在心脏病的患者预后良好。

在心电图的单个导联上很难区分多源性AT和AF，因此需要12导联心电图来确诊。心电图上，心房率＞100 bpm。与房颤不同，可见P波之间存在明显的等电位周期。PP、PR和RR间期是多变的。尽管假设P波形态的多变性意味着多灶性起源，但对多源性AT的标测研究很少。

11.1.3.1 治疗

多源性房速的一线治疗是对潜在致病因素的管理。镁（静脉注射）也可能对患者有效，甚至对镁水平正常的患者也有帮助。抗心律失常药物通常对抑制多源性AT无效。治疗通常包括在AVN水平减慢传导以控制心率。维拉帕米对无心室功能障碍、窦房结功能障碍或房室传导阻滞的多源性AT患者有一定疗效。已发现美托洛尔优于维拉帕米，且β受体阻滞剂可谨慎用于无呼吸系统失代偿、窦房结功能障碍或房室传导阻滞的情况。也有一个成功使用伊布利特的病例报告。在有症状及药物难治、可见左心室退化的病例，房室结改良可用于控制心室率。

多源性房性心动过速的治疗推荐

AT = atrial tachycardia，房性心动过速；HF = heart failure，心力衰竭；HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction，射血分数减低的心力衰竭；i.v. = intravenous，静脉注射；LV = left ventricular，左心室。

静脉注射维拉帕米和地尔硫卓仅用于低血压和HFrEF患者。

静脉注射β-阻滞剂禁用于失代偿性心力衰竭。

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