“心”资讯第116期｜多支病变PCI术后仅一月双抗后就可替格瑞洛单药治疗；风险预测模型帮助多支病变的糖尿病患者选择治疗策略……

2019-10-20 17:53

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2019年10月第三周（总第116期）

本期心资讯内容包括：

▲ 多支病变PCI术后仅一月双抗后就可替格瑞洛单药治疗；

▲ 风险预测模型帮助多支病变的糖尿病患者选择治疗策略；

▲ 植入式神经调节装置通过FDA批准用于改善心衰症状；

▲ TAVR术后心内膜炎发生率与外科换瓣手术类似；

▲ 欧洲心脏杂志发文总结2019ESC糖尿病与心血管疾病指南十大要点。

心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”

多支病变PCI术后仅双抗一月后就可替格瑞洛单药治疗

随着新一代支架的广泛应用和手术技术的进步，PCI术后的缺血事件的风险大大降低。但与此同时出血风险引起了越来越多的关注，如何优化、简化支架植入术后的最佳抗血小板治疗方案、在充分预防缺血事件的同时降低出血风险是临床中关注的重点。去年公布于ECS 2018的GLOBAL LEADERS 研究尽管得到的是阴性结果，但却为PCI术后抗血小板治疗方案拓展了新的思路，最新的TWILIGHT研究更是证实了高危PCI患者可在术后进行3个月的联抗血小板治疗后，就改为单独服用替格瑞洛。今年的EuroPCR2019上公布了复杂PCI患者中评估替格瑞洛单药治疗效果的GLOBAL LEADERS子研究的结果，发现复杂PCI患者中，替格瑞洛单药治疗的研究组主要临床终点的发生率降低了36%。此次，JACC中发表了多支病变患者中GLOBAL LEADERS子研究的结果。

GLOBAL LEADERS研究是一项多中心的大型前瞻性随机对照优效性研究，由欧洲、北美、南美和亚太地区的130多家介入心脏病学中心参与，纳入15991名受试者，其中包括3576例(22.4%)多支冠脉病变的患者，随机接受双抗血小板治疗1个月后单独替格瑞洛治疗23个月或是传统DAPT治疗。

子研究结果显示多支病变患者中，单药治疗可将终点事件风险降低38%(HR:0.62;95%CI:0.44 ~ 0.88;p= 0.031)，风险的减低主要表现在全因死亡率的降低。此外，两组患者的BARC3-5级出血事件的发生率相似(HR:0.92;95% CI:0.61 ~ 1.39;p = 0.754)，即替格瑞洛单药治疗降低了缺血性不良事件的风险却并未增加出血事件的风险。

尽管GLOBAL LEADERS研究的主要结果未能给我们带来惊喜，但是其多项子研究的分析结果却为简化、优化PCI术后的抗栓治疗方案提供了可靠的参考证据。

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风险预测模型帮助多支病变的糖尿病患者选择治疗策略

合并糖尿病的多支病变患者是心血管疾病中的极高危人群，过去针对这类患者临床通常建议选择外科开胸搭桥手术，但是随着介入微创治疗技术的进步与发展，临床真实世界中部分糖尿病患者仍然选择进行PCI治疗。既往的FREEDOM（Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease）研究显示，合并糖尿病的多支病变患者中，外科搭桥手术能够比PCI治疗更为有效地降低心血管不良事件和心绞痛的发生率，但近日发表于JACC的一项研究发现45%患者接受CABG和PCI治疗后的MACE事件风险相似，并利用FREEDOM研究的数据建立风险预测模型帮助临床医师判断合并糖尿病的多支病变患者应当如何选择血运重建策略。

研究纳入了来自FREEDOM的1900名受试者的数据，主要终点为术后5年包括全因死亡、非致死性卒中和非致死性卒中在内的MACE和术后1年内的心绞痛，并在得出预测模型后在另一项大型注册研究中进行验证。

受试者中术后5年的MACE事件发生率为18.2%（346例），术后1年的心绞痛发生率为16.3%（310例）。MACE预测模型中纳入了包括年龄、肾功能和左心室射血分数等在内的8个变量，心绞痛预测模型则纳入了包括SYNTAX评分在内的6项变量；在验证研究中，两项预测模型均表现良好（c=0.67）。值得注意的是，在受试者中PCI均不优于CABG，但在45.5%的患者中PCI的效果可与CABG相当，而 54.5%的患者和100%有吸烟史的患者中CABG优于PCI。

研究为糖尿病患者的个体化治疗提供了一个辅助工具，帮助临床医师能够更好地结合患者的意愿为患者制定更为合理的治疗方案。

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植入式神经调节装置通过FDA批准用于改善心衰症状

心力衰竭目前是心血管疾病中导致死亡的的第四大原因，美国约有570万名心衰患者，心衰的治疗一直是临床中的重点难题之一。一种名为Barostim Neo的植入式神经调节装置近日经美国FDA批准被用于改善无法接受心脏再同步化治疗的晚期心力衰竭患者的症状

FDA心血管设备办公室主任Bram Zuckerman医学博士表示：“晚期心力衰竭患者的体力活动受限，伴有疲劳、心悸或呼吸急促等症状，可能无法从标准治疗中获益，包括目前上市的药物和设备。这种装置为晚期心力衰竭患者提供了一种新的缓解症状的治疗选择。”

Barostim Neo系统通过恢复自主心血管平衡改善心力衰竭症状。该装置植入于锁骨下部位，可向颈动脉压力感受器传递电刺激，而压力感受器的激活向大脑发出信号，大脑再向心脏、血管和肾脏发出信号，使扩张血管、减慢心率，并减少体内液体潴留。该装置之前曾被批准用于难治性高血压。

据FDA称，此次的批准是基于一项纳入408名接受指南指导的药物治疗晚期心力衰竭患者的临床试验，与仅接受药物治疗的患者相比，125名植入该装置的患者在6分钟步行测试和生活质量方面都有显著改善。该装置的潜在的并发症包括感染、低血压、神经或动脉损伤、中风和死亡。

该装置适用于心率正常、左射血分数≤35%、NT-proBNP水平低于1600 pg/mL的接受标准药物治疗但仍存在显著临床症状的患者。禁忌证包括某些神经系统疾病、心率失控、有症状的心率过慢、植入部位附近的动脉粥样硬化、已知对硅胶或钛过敏等。下载原文

TAVR术后心内膜炎发生率与外科换瓣手术类似

随着TAVR的适应症逐渐向低危人群中拓展，TAVR手术相关的并发症得到了越来越多的重视。人工瓣膜置换术或修复术后的感染性心内膜炎（PVE）就是其中一种严重的手术相关并发症，会导致死亡率显著增加。对于外科换瓣手术，据报道，PVE的发生率为0.3%到1.2%/年之间，生物瓣膜的风险高于机械瓣膜；外科换瓣手术患者的PVE 10年累积风险约为5%。外科换瓣术后并发PVE的患者的短期生存率为75-86%，但5年生存为65-80%。目前经导管瓣膜置换术后PVE的报道较少，近日来自欧洲心脏杂志的一项研究就TAVR术后的PVE问题展开了研究。

该研究从三项注册研究中纳入了4336名2008年至2018年间接受TAVR治疗的受试者，进行跟踪随访发现，TAVI术后第一年发生PVE的风险为1.4%(95% CI 1.0-1.8%)，此后每年发生PVE的风险为0.8%(0.6-1.1%)。发生PVE的患者1年生存率为58%(49-68%)，5年生存率为29%(17-41%)。体表面积、估计的肾小球滤过率<30 mL/min/1.73 m2、术前平均跨瓣压差、造影剂使用量、经心尖入路、房颤被认为是PVE的独立危险因素。早期(<1年)PVE的致病菌多为金黄色葡萄球菌。

该结果提示TAVR患者PVE的发生率与外科瓣膜置换术相似；PVE或许并不是接受TAVR治疗需要额外担心的主要问题。下载原文

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欧洲心脏杂志发文总结2019ESC糖尿病与心血管疾病指南十大要点

近日欧洲心脏杂志发文总结了2019ESC糖尿病与心血管疾病指南提出的新概念以及更新要点。其中总结的十大推荐意见如下：

(1)糖尿病与2 - 3倍的CV疾病风险增加相关，并在糖尿病发病年龄低、病程较长以及合并其他疾病(以前的血管事件、CKD和危险因素聚集)的人群中会进一步增加。

(2)无论采用何种治疗方式(药物治疗、PCI术、冠脉搭桥术)，糖尿病患者的预后通常比非糖尿病患者差，这种差异被称为残留风险。

(3)对于发生心血管事件的患者，应测量空腹血糖和糖化血红蛋白，以排除糖尿病的存在，如果其他因素不确定则应进行OGTT。

(4)在糖尿病患者中，应针对个别患者加强对心血管危险因素(血糖、血压、血脂和抗血小板药物)的管理。

(5)指南提出了一种新的心血管风险分层方法，以帮助做出管理决策，并认识到糖尿病疾病管理的复杂性。

(6)在2019年的指南中，纳入了糖尿病患者血压的新目标。

(7) 新指南关于LDL-C的意见包括高危患者<1.4mmol/L (55 mg/dL)，如果无法强化他汀类药物和加用依折麦布达到治疗目标，则使用PCSK9抑制剂。

(8)高危、极高危患者可考虑给予阿司匹林治疗，低剂量利伐沙班联合阿司匹林可用于ACS后且周围动脉疾病患者。

(9)新的降糖药物SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂被推荐作为已有心血管疾病或心血管事件高危/极高危风险的T2DM的一线治疗。

(10)注意关注糖尿病问题！

感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。

策划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字校对：吴　玲　　　　

后期制作：蒋京花　　　　

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