2019年10月10日
中国结构周2019暨第三届中国国际结构性心脏病会议进入第四天，火热依旧。
中午，国际港澳台频道带来一场针对二尖瓣反流热点话题的圆桌讨论。活动由宋光远教授主持，Prof.Hasanian Jilaihawi、Prof.Elvin Kedhi、张希全、张海波、朱达教授等齐聚一堂，共同展开深入交流。
流行病学调查显示，美国二尖瓣及三尖瓣疾病负荷重，二尖瓣反流（MR）发生率远高于其它类型的瓣膜疾病。据统计，美国约250万MR患者未能接受最佳治疗。功能性MR和器质性MR治疗情况之间存在很大差异。我国也是同样情况，相当一部分功能性MR患者没有得到有效治疗。
针对MR的治疗主要包括瓣膜置换、瓣环修复、瓣叶修复、腱索修复，手术方案目前有外科开胸治疗和内科介入治疗，本次圆桌会议则以二尖瓣反流为中心话题展开讨论。
当今社会，我国二尖瓣反流的治疗现状如何？
近年来，二尖瓣修复术的应用大范围推广。针对二尖瓣反流，修复术与置换术孰优孰劣？
一台完美的二尖瓣修复术固然是最优解，但是，若修复效果不佳，效果可能反而不如置换术。结合我国国情，过去我国二尖瓣疾病以风湿性居多，近年来则逐渐向欧美国家靠近，退行性二尖瓣疾病发生率逐步升高。我国二尖瓣修复术使用率不足10%，一定程度上也是由于风湿性二尖瓣反流不易修复。目前备受关注的二尖瓣钳夹术MitraClip在我国还未正式投入使用，一些国产器械也尚在临床试验中。
调查显示，我国二尖瓣成形术治疗率远远不足。从患者的角度而言，有些患者尽管已经达到了手术适应证，但症状不明显，因此不太愿意接受手术治疗；从医生的角度而言，相当一部分外科医生对二尖瓣成形术仍持保留态度。随着疾病进展，当患者出现严重症状时可能已经合并了肺动脉高压或射血分数减低，此时外科手术风险也相应增高。介入治疗则是主要针对这部分患者。但是结合目前我国医保政策、经济等社会因素，二尖瓣反流的介入治疗也仍未得到普及。
年轻MR患者，介入治疗是否为合适解？
心脏瓣膜病的介入治疗近年来经历了飞速发展。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的适应证由最初高危、外科手术禁忌患者逐步扩展到了中低危患者。而在二尖瓣介入治疗领域，最关心的就是瓣膜的持久性问题。外科开胸置换选择的机械瓣寿命较长，介入治疗所使用的生物瓣膜则寿命相对较短。
那么问题来了，对于年轻患者，我们能否选择介入治疗呢？
介入治疗的优势在于损伤小、术后恢复快，患者可以早期下地活动及出院，需要考虑的问题在于瓣膜的使用年限。对于年轻的患者，第一次选择生物瓣介入治疗意味着后续可能还要再次经历外科手术治疗。尽管如此，正如腔镜治疗已成为主流一样，MR的介入治疗未来也将成为热点。年轻患者选择介入治疗固然要经历“二次打击”，但是，我们推迟了患者首次接受外科手术的时间，这一点是值得肯定的。
二尖瓣介入治疗百花齐放，MitraClip引人关注
目前，二尖瓣反流的治疗可谓是百花齐放。在众多治疗手段中，MitraClip可以说同样备受关注。原因何在？
从MitraClip问世至今，研发人员一直致力于使这种钳夹术趋于更完美。包括输送系统、钳夹设计以及缘对缘（edge to edge）修复方式的提出。一系列临床研究也陆续证实了MitraClip在功能性MR患者中的安全性及有效性，ESC指南也给出了相应推荐。对于这样一种安全有效同时手术流程操作简单的术式，医生们何乐而不为呢？
同时，近年来影像技术的发展也使得MitraClip治疗更为简便省时。操作简单同时又微创已经成为了MitraClip最具竞争性的两大优势。
内科医师的最优解MitraClip，为何外科医生持不同态度？
对于内科医师而言，MitraClip是目前唯一且最好的选择，随访研究结果也证实了MitraClip治疗对MR患者的安全性及有效性，即使手术后10年，患者依然表现出较好的临床结局。
但对于外科医师而言，他们拥有“十八般武艺”，开胸治疗可以更直观地看到瓣膜结构，缘对缘修复也并非唯一选择，外科医师在MR的治疗上有更多选择，可以更加针对性地对瓣膜、瓣环、腱索采取针对性修复治疗，因此并不将MitraClip作为第一选择。此外，在一部分外科医师的观念中，尽管MitraClip“模仿”了外科修复治疗，但其效果并不能和外科手术治疗画等号。
经导管二尖瓣置换术，未来路在何方？
与TAVR治疗不同，目前关于经导管二尖瓣置换术（TMVR）的研究数据相对缺乏，且大部分研究的患者是具有高度选择性的。现如今，CT成像技术越来越多的应用于TMVR的术前评估，以便医师能够更好的选择合适的患者。针对不同的TMVR器械，患者适应证也有所不同，因此整体而言，TMVR的安全性及有效性有待证实，未来我们还需要更多大规模的临床随机对照研究提供证据支持。
简短的一个小时，与会专家从MR的外科开胸手术谈到了如今的经导管介入治疗，从最初的缘对缘修复谈到了如今的经导管二尖瓣修复术，信息量丰富。
未来，MR的介入治疗仍有很长一段路等待我们去摸索。在这条道路上，团队协作必不可少，我们只有将内外科医生丰富的经验结合在一起并开展协作，才能在这条路上走得更远。