TCT2019重磅|TWILIGHT:柳暗花明,高危PCI患者替格瑞洛单药治疗获益显著

2019年9月25-29日

美国 旧金山 Moscone Center

随着新一代支架的广泛应用和手术技术的进步,PCI术后的缺血事件的风险大大降低。但与此同时,出血风险引起了越来越多的关注,如何优化、简化支架植入术后的最佳抗血小板治疗方案、在充分预防缺血事件的同时降低出血风险是临床中关注的重点。去年公布于ECS 2018的GLOBAL LEADERS 研究尽管得到的是阴性的结果,但却为PCI术后抗血小板治疗方案拓展的新的思路,也让我们对此次公布于2019年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT 2019)上的TWILIGHT研究满怀期待。

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 Roxana Mehran博士公布TWILIGHT研究结果

TWILIGHT研究旨在经过为期3个月的双联抗血小板治疗(DAPT)的高危PCI患者中对比替格瑞洛单药治疗与继续传统替格瑞洛+阿司匹林联用的DAPT方案的有效性和安全性。来自西奈山伊坎医学院的Roxana Mehran博士在会上公布了这一研究的结果,研究结果同期在线发表于新英格兰医学杂志。

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TCT 2019

研究方法:

这是一项多中心、前瞻性、双盲随机对照研究,由来自美国、加拿大以及欧洲、亚洲等地的11个国家的187家临床中心参与,来自中国的部分由韩雅玲院士作为主要负责人。纳入了9006名接受了PCI手术高危患者(其中来自中国的患者占比13.0%),所有受试者至少植入1枚支架并接受由替格瑞洛和阿司匹林组成的双联抗血小板治疗3个月。受试者在3个月DAPT后被随机分为DAPT组(术后接受15个月的DAPT治疗,即阿司匹林81mg-100mg/天+替格瑞洛90mg bid)和替格瑞洛单药治疗组(术后接受DAPT治疗3个月后改为替格瑞洛90mg bid+安慰剂治疗12个月)。

值得注意的是,该研究中所纳入的均为根据临床基本特征和造影影像学特征所筛选出的高危患者,包括≥65岁、既往有心梗或外周血管疾病病史、既往有冠状动脉或外周血管血运重建史、合并慢性肾脏疾病等临床特征,以及多支血管病变、靶病变所需支架长度>30mm、靶病变血栓形成、需要至少2枚支架的分叉病变、左主干狭窄≥50%或前降支近端狭窄≥70%、靶病变存在需要旋磨治疗的严重钙化等造影特征。

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研究的主要终点为随机分组后12个月内的由BARC(Bleeding Academic Research Consortium)定义的2、3、5型临床相关出血事件,研究的次要终点为包括全因死亡、非致死性心梗和卒中在内的缺血性事件。


TCT 2019

研究结果:

经过随机分组,两组患者的临床基线资料以及造影结果均基本没有明显差异。

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根据ITT(intent-to-treat)分析的结果,在主要终点事件方面,DAPT组临床相关出血事件发生率为7.1%,而替格瑞洛单药治疗组为4.0%,即替格瑞洛单药治疗可将高危PCI患者术后出血风险降低约44%(HR: 0.56, 95% CI: 0.45-0.68);大出血事件(BARC 3型或5型)方面则替格瑞洛单药治疗组的减低幅度更为明显(HR: 0.49, 95% CI: 0.33-0.74)。

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尽管研究预设的主要终点采用的是BARC出血标准,但是实际上无论应用任何临床研究常用标准,研究结果依然是类似的,包括TIMI major、GUSTO moderate to severe或是ISTH major。

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在次级终点方面,PP(Per-Protocol)分析的结果则显示替格瑞洛单药治疗组发生全因死亡、心梗或卒中的风险与DAPT组无明显差异(3.9% vs. 3.9%,HR: 0.99, 95% CI: 0.78-1.25),即替格瑞洛单药治疗并不会增加缺血事件的风险。

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TWLIGHT研究的结果证实了在高危PCI患者术后进行3个月的双联抗血小板治疗(DAPT,替格瑞洛+阿司匹林)后,改为单独服用替格瑞洛可有效降低出血事件风险,同时并不会增加死亡、心肌梗死或中风的风险。

作为TCT会议上首个公布结果的Late Breaking Trial,TWLIGHT研究的重要性毋庸置疑,Roxana Mehran博士称其结果是“groundbreaking(开创性的)”,为临床医师提供了一个新的安全有效的抗血小板治疗方案。

去年公布的GLOBAL LEADERS研究显示与持续服用DAPT两年以上相比,服用DAPT一个月后的替格瑞洛罗单药治疗没有任何益处,尽管其后续的亚组研究显示在复杂PCI人群可以从替格瑞洛单药治疗中获益,但是GLOBAL LEADERS的阴性结果仍然给我们留下了无限的遗憾。而此次的TWLIGHT研究则带来了令人振奋的消息,其以更令人信服的随机双盲对照的试验设计有力地证实了替格瑞洛单药治疗的可行性。

来自哈佛大学第二大附属医院布列根和妇女医院的Deepak Bhatt博士曾在GLOBAL LEADERS研究结果公布之时表示,这一研究并不会为临床实践带来改变,但是此次针对TWILIGHT研究,Deepak Bhatt博士表示这是一项真正的“practice-changing”的研究,为希望缩短术后DAPT时间的介入医师提供了有力的支持。


目前针对PCI术后3个月后的抗栓治疗方案还留有很多疑问,例如低危患者中术后3个月进行氯吡格雷单药治疗甚至阿司匹林单药治疗是否可行?术后3个月或者1个月时能否安全地进行DAPT的降级用药?COMPASS研究中低剂量的利伐沙班+阿司匹林能否为高缺血风险患者带来获益?我们相信,复杂但是却更为个体化的用药决策才能够更好地改善患者的预后。TWLIGHT研究带来的好消息将鼓励更多临床研究继续深入探究、优化PCI术后的最佳抗栓治疗方案


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