可植式心脏电子装置和无症状性房颤
2015-07-21 14:54
无症状性房颤（asymptomatic atrial fibrillation）是指没有症状但通过各种心电检测方法证实其存在的房颤。由于其发作随机，持续时间不稳定，心电检测的时间窗势必影响其真实发生率。无症状性房颤具有和症状性房颤同样的临床危险性，甚至具有更高的脑卒中风险，因此尽早识别和处理具有非常重要的临床意义。
传统的心电检测方法包括常规心电图、24h动态心电图（Holter）、住院患者进行的心电监测、远程心电图（TT心电图）以及院内和家庭（home monitoring）心电检测系统。在以往不同的研究中，由于使用的检测方法、检测时间窗和检测对象的不同，无症状性房颤的发生率在4.0%～70.0%之间，存在明显差异。近年来越来越多的资料显示，采用密集的检测频率和联合多种监测措施可以提高无症状性房颤的检出率。
1 CIED检测出的无症状性房颤
心脏电子植入装置（Cardiac implantable electronic device，CIED）包括起搏器、ICD、CRT以及植入式Holter。2000年之后，各种CIED治疗的患者数量越来越多，新诊断的心律失常也越来越多。CIED可以提供更长时间、更密集的心电数据资料，在检测无症状性心律失常特别是无症状性房颤方面更具优势。由于接受CIED的患者通常是老年患者，合并较多疾病，这些疾病同时也是房颤的危险因素，因此CIED检出的房颤远远高于一般人群用常规心电诊断方法的预估。
Reiffe等随机选取1800例怀疑心律失常的患者进行24h Holter 和植入式Holter进行检测，结果发现无症状房颤的检出率由0.2%增加到8.7%。Roche等对65例心悸而24h Holter 检测为阴性的患者进行植入式Holter检测，7天后检测结果发现31.0%患者有阵发性房颤的发作，其中55.0%患者为无症状性房颤发作。对没有房颤病史的缺血性脑卒中或TIA患者用植入式Holter和24小时Holter进行心律失常监测，结果植入式Holter组16.1%患者发现持续30秒以上的房颤，而Holter组的发现率仅为3.2%[1]。
2004年Israel等[2]观察了110例有AF病史的起搏器植入术后患者，他们均接受抗心律失常药物和抗凝治疗，具有生理性起搏I类适应症。在随访过程中51例（46%）患者静息心电图发现了AF，而访问起搏器发现97例（88%）患者有AF的发作，其中多于1/3的患者为无症状AF。起搏器记录到的房颤持续超过48小时的患者中，16%的患者临床随访资料显示超过3个月无房颤发作。上述观察结果提示房颤患者维持窦性心律的成功率被大大高估了。2006年Cheung等[3]进行的另一项研究观察了262例没有房颤病史的患者，他们因病窦或房室传导阻滞植入双腔起搏器，对CIED记录到的≥5分钟的心房高频事件（AHRE）通过腔内心电图进行确认。随访时间总共596±344天，77例（29%）检测到AHRE，其中47例（61%）AHRE≥1小时，22例（29%）AHRE≥1天，12例（16%）AHRE≥1周。2007年Orlov等[4]观察了一组双腔起搏器植入术后的患者，对比分析了有、无房颤病史的两组患者在植入术后CIED检测到的AF发生情况，结果两组患者中CIED均检测到较高的AF发生率， 随访观察24个月，有AF病史的观察组中，89%的患者有CIED记录到的持续＞1分钟的AHRE，而在无AF病史的观察组中这一比率为46%，提示既往的房颤病史与更高的房颤负荷相关，在所有CIED记录到的AHRE中绝大多数为无症状的。这些研究的结果显示CIED可检测出更多的房颤事件，特别是无症状性房颤。
2 CIED监测房颤的优势
各种功能的起搏器均具有诊断系统，不仅能够显示电池状态、能量消耗、导线电阻，并能够通过一系列算法，发现和处理心律失常。装置存储的腔内心电图（EGM）是CIED提高诊断能力的关键。存储的EGM能帮助临床医生证实装置发现的心律失常，并结合患者的临床情况，作为调整治疗方案的依据。研究表明由起搏器分析记录到的AHRE与同时记录的EGM有高度相关性，与HOLTER相比，起搏器诊断心律失常的敏感度和特异度分别为98%和100%[5]。当心房频率超过了心房程控的设定值时，装置就会检测到AF的发生，CIED可以记录房颤发作的详细信息，包括次数和持续时间，平均和最快心室率，以及房颤负荷。配合使用远程监测系统可是CIED更早地发现这些无症状性房颤。在TRUSST 研究中（ICDs；Biotronik HM system）与标准随访方案比较可以提早34.5天发现房颤。在CONNECT研究中（ICDs；Medtronic CareLink system）远程监测下开始房颤治疗距离房颤发生的时间比常规随访缩短了8倍[6，7]。但是，当我们解释CIED提供的数据资料时，需要排除装置自身可能产生的错误行为或程控参数设置不当，例如超感知、感知不良、远场感知、交叉感知、干扰、不适当的检测标准等。感知不良在房颤中很常见，主要归因于心房腔内图（EGM）振幅过低。
3 CIED检出的无症状性房颤的临床特征
一些回顾性研究对无症状性房颤患者的临床特征进行了分析[8]。加拿大房颤登记研究（CABAF）结果显示，老年、男性、心肌梗死后患者容易发生无症状性房颤。Frykman 等发现无症状性房颤多为孤立性房颤。Levy等发现持续性房颤患者比阵发性房颤患者更容易出现无症状性房颤，房颤持续的时间越长越容易出现无症状性房颤发作。另外，无症状性房颤多见于糖尿病神经病变和使用抗心律失常药物的患者中。另外，房颤导管消融术也是无症状房颤发生的因素。术中心脏感觉神经损伤会减低患者对症状的易感性，可使完全无症状房颤的比例从术前的5%增加到术后12个月的36%。而植入CRT（D）或ICD的患者除以上各项临床特征外，心功能状态差，并且多合并各种心律失常。
4 无症状性房颤的临床风险
无症状性房颤患者与症状性房颤患者相比较，具有同等甚至更大的心脑血管疾病的风险[1]。研究显示因卒中而就诊的患者中25-30%可检测出无症状性房颤。 Boodhoo 等发现无症状性房颤患者具有与症状性房颤患者同等的心力衰竭、血栓形成和心肌病的风险，甚至由于没有症状不能及时控制心室率，更容易导致心律失常心肌病和心衰。房颤促进房颤（AF beget AF）是房颤发展过程中的重要机制，一个阵发性房颤过渡到持续性或永久性房颤的长期过程中，应该存在未被认识、未经治疗的无数次无症状性房颤的发作[9]。
5 无症状性房颤临床治疗存在的挑战
对无症状性房颤的治疗具有十分重要的意义也存在重大的挑战。仅仅依赖症状界定房颤发作的起始时间和持续时间会导致房颤复律治疗后栓塞风险的增加。对房颤治疗成功的过高估计增加了停用华法林后栓塞的发生。AFFIRM试验中，节律控制组卒中的发生率仍高达7.1%，其中55%因“恢复窦性心律”而停用了抗凝治疗，推测其卒中的原因与未能认识到的无症状性房颤有关。未能识别出的无症状性房颤具有较高的进展为心肌病和室速的危险性，而早期识别有助于心脏重构的逆转。
对于CIED患者根据AHRE诊断无症状性房颤的标准，无症状性房颤是否需要抗心律失常治疗，如何抗凝治疗，目前观点尚有不同。多数学者认为，无症状性房颤的抗凝原则应与症状性房颤相似。对于CIED检出的房颤持续超过24小时应根据CHADS2评分标准进行抗凝治疗，对于有栓塞高危风险的患者应终生服用抗凝药物。但由于缺乏随机对照试验数据，目前只是推荐意见，还要考虑到抗凝出血的并发症问题[10]。2014年AHA/ACC/HRS房颤治疗指南中列举了针对这种特殊房颤的相关研究，但是遗憾的是并没有给出明确的诊断标准（AHRE的频率标准和持续时间）或抗凝治疗方面的推荐[11]。总之，无症状性房颤的真实发生率尚不可知，由于检测的方法与方式不同，目前房颤节律控制的成功率也可能被大大地高估了。随着体内和体外各种心电检测设备的不断应用，才能真正了解到无症状性房颤的真实发生情况。
CIED患者合并多种疾病和危险因素，无症状性房颤的检出率更高，而持续监测系统能更准确、更早地发现隐匿的无症状性房颤的发作，及时给予临床处理，降低卒中和心力衰竭的发生。未来的指南将会指导这种特殊类型的房颤的处理，使负责CIED随访的医生更好地认识无症状性房颤的发作和其临床重要性，同时也能提出更加科学的处理建议，特别是抗凝治疗。
CIED在诊断房颤特别是无症状性房颤及其负荷方面明显由于其它心电学诊断方法。目前多数学者一致认为虽然Holter记录对无症状房颤的诊断具有一定的作用，但对于发作不频繁的患者，其敏感性很差。体表心电图Pmax（同步12导联中最大的P波时限）延长（≥110ms）与Pd（P波离散度）增大（≥40ms）可预测房颤，但目前尚无定论。心电无线远程监测的弊端在于患者只有在发生不适时用远程心电监护仪采集数据进行传输操作才能做到实时记录，因此，不能诊断无症状特别是睡眠中发生的房颤事件。可植入式心电记录系统因为有创且价格昂贵，单纯为了诊断房颤而是用该系统临床不切实际的。而CIED脉冲发生器的优势在于，只要心房肌除极波（P波或f波）振幅足够大且心房感知灵敏度设置恰当，则根据程控设定的房颤判断标准、起搏器的模式转换次数等可准确获得随访期间房颤发生的次数、持续的时间以及房颤负荷等信息。
当然，依赖CIED判断房颤也存在一些问题。房颤时心房波频率很高，振幅很低，当程控设置的脉冲发生器对房颤的定义不恰当、心房感知灵敏度过高、总心房不应期过长时，不能对房颤的发生和持续的时间做出准确的判断而导致漏识别。另外，CIED不能准确严格区分快频率的房性心动过速、心房扑动和心房颤动而导致误识别。
参考文献
1. Levin LA，Husberg M，Sobocinski PD，Kull VF，Friberg L,Rosenqvist M，Davidson T. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014 Jun；2467-2477.
2. Israel CW，Gronefeld G，Ehrlich JR，Li YG，Hohnloser SH. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device：Implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004：43；47-52.
3. Cheung JW，Keating RJ，Stein KM，Markowitz SM，Iwai S，ShahBK，Lerman BB，et al. Newly detected atrial fibrillation following dual chamber pacemaker implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006；17：1323-1328.
4. Orlov MV，Ghali JK，Araghi-Niknam M，Sherfesee L，Sahr D，Hettrick DA；for the Atrial High Rate Trial Investigators. Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients：Incidence，progression，and determinants based on the atrial high rate trial. Pacing Clin Electrophysiol 2007；30:404-411.
5. Juan Benezet，Mazuecos，Jose Manuel Rubio. Atrial high rate episodes in patients with dual-chamber cardiac implantable electronic devices：Unmasking silent atrial fibrillation. PACE. 2014；37：1080-1086.
6. Renato Pietro Ricci. Disease management：atrial fibrillation and home monitoring. Europace. 2013；15：135-139.
7. Ricci RP，Morichellli L，D’Onofrio A，Calo L，Vaccari D，Zanotto G et al. Effectiveness of remote monitoring of cardiac implantable electronic devices in detection and treatment of clinical and device-related cardiovascular events in daily practice. Europace 2013[Eppub ahead of print].
8. Clinical significance of atrial fibrillation detected by cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2014 Apr；11（4）：719-724.
9. Cabrera S，Merce J，de Castro R，Aguirre C，Carmona A，Pinedo M，Salmeron M，et al. Pacemaker clinic：An opportunity to detect silent atrial fibrillation and improve antithrombotic treatment. Europace 2011；13:1574-1579.
10. Dan Dobreanu，Jesper Hastrup Svendsen，Thorsten Lewalter，AntonioHernandez-Madrid，Gregory Y.H. Lip，Carina Blomstrom-Lundqvist. Current practice for diagnosis and management of silent atrial fibrillation：results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2013 July：1223-125.
11. January CT, Wann LS，Alpert JS，Calkins H，Cleveland JC，Cigarroa JE，Conti JB，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014.
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传统的心电检测方法包括常规心电图、24h动态心电图（Holter）、住院患者进行的心电监测、远程心电图（TT心电图）以及院内和家庭（home monitoring）心电检测系统。在以往不同的研究中，由于使用的检测方法、检测时间窗和检测对象的不同，无症状性房颤的发生率在4.0%～70.0%之间，存在明显差异。近年来越来越多的资料显示，采用密集的检测频率和联合多种监测措施可以提高无症状性房颤的检出率。
1 CIED检测出的无症状性房颤
心脏电子植入装置（Cardiac implantable electronic device，CIED）包括起搏器、ICD、CRT以及植入式Holter。2000年之后，各种CIED治疗的患者数量越来越多，新诊断的心律失常也越来越多。CIED可以提供更长时间、更密集的心电数据资料，在检测无症状性心律失常特别是无症状性房颤方面更具优势。由于接受CIED的患者通常是老年患者，合并较多疾病，这些疾病同时也是房颤的危险因素，因此CIED检出的房颤远远高于一般人群用常规心电诊断方法的预估。
Reiffe等随机选取1800例怀疑心律失常的患者进行24h Holter 和植入式Holter进行检测，结果发现无症状房颤的检出率由0.2%增加到8.7%。Roche等对65例心悸而24h Holter 检测为阴性的患者进行植入式Holter检测，7天后检测结果发现31.0%患者有阵发性房颤的发作，其中55.0%患者为无症状性房颤发作。对没有房颤病史的缺血性脑卒中或TIA患者用植入式Holter和24小时Holter进行心律失常监测，结果植入式Holter组16.1%患者发现持续30秒以上的房颤，而Holter组的发现率仅为3.2%[1]。
2004年Israel等[2]观察了110例有AF病史的起搏器植入术后患者，他们均接受抗心律失常药物和抗凝治疗，具有生理性起搏I类适应症。在随访过程中51例（46%）患者静息心电图发现了AF，而访问起搏器发现97例（88%）患者有AF的发作，其中多于1/3的患者为无症状AF。起搏器记录到的房颤持续超过48小时的患者中，16%的患者临床随访资料显示超过3个月无房颤发作。上述观察结果提示房颤患者维持窦性心律的成功率被大大高估了。2006年Cheung等[3]进行的另一项研究观察了262例没有房颤病史的患者，他们因病窦或房室传导阻滞植入双腔起搏器，对CIED记录到的≥5分钟的心房高频事件（AHRE）通过腔内心电图进行确认。随访时间总共596±344天，77例（29%）检测到AHRE，其中47例（61%）AHRE≥1小时，22例（29%）AHRE≥1天，12例（16%）AHRE≥1周。2007年Orlov等[4]观察了一组双腔起搏器植入术后的患者，对比分析了有、无房颤病史的两组患者在植入术后CIED检测到的AF发生情况，结果两组患者中CIED均检测到较高的AF发生率， 随访观察24个月，有AF病史的观察组中，89%的患者有CIED记录到的持续＞1分钟的AHRE，而在无AF病史的观察组中这一比率为46%，提示既往的房颤病史与更高的房颤负荷相关，在所有CIED记录到的AHRE中绝大多数为无症状的。这些研究的结果显示CIED可检测出更多的房颤事件，特别是无症状性房颤。
2 CIED监测房颤的优势
各种功能的起搏器均具有诊断系统，不仅能够显示电池状态、能量消耗、导线电阻，并能够通过一系列算法，发现和处理心律失常。装置存储的腔内心电图（EGM）是CIED提高诊断能力的关键。存储的EGM能帮助临床医生证实装置发现的心律失常，并结合患者的临床情况，作为调整治疗方案的依据。研究表明由起搏器分析记录到的AHRE与同时记录的EGM有高度相关性，与HOLTER相比，起搏器诊断心律失常的敏感度和特异度分别为98%和100%[5]。当心房频率超过了心房程控的设定值时，装置就会检测到AF的发生，CIED可以记录房颤发作的详细信息，包括次数和持续时间，平均和最快心室率，以及房颤负荷。配合使用远程监测系统可是CIED更早地发现这些无症状性房颤。在TRUSST 研究中（ICDs；Biotronik HM system）与标准随访方案比较可以提早34.5天发现房颤。在CONNECT研究中（ICDs；Medtronic CareLink system）远程监测下开始房颤治疗距离房颤发生的时间比常规随访缩短了8倍[6，7]。但是，当我们解释CIED提供的数据资料时，需要排除装置自身可能产生的错误行为或程控参数设置不当，例如超感知、感知不良、远场感知、交叉感知、干扰、不适当的检测标准等。感知不良在房颤中很常见，主要归因于心房腔内图（EGM）振幅过低。
3 CIED检出的无症状性房颤的临床特征
一些回顾性研究对无症状性房颤患者的临床特征进行了分析[8]。加拿大房颤登记研究（CABAF）结果显示，老年、男性、心肌梗死后患者容易发生无症状性房颤。Frykman 等发现无症状性房颤多为孤立性房颤。Levy等发现持续性房颤患者比阵发性房颤患者更容易出现无症状性房颤，房颤持续的时间越长越容易出现无症状性房颤发作。另外，无症状性房颤多见于糖尿病神经病变和使用抗心律失常药物的患者中。另外，房颤导管消融术也是无症状房颤发生的因素。术中心脏感觉神经损伤会减低患者对症状的易感性，可使完全无症状房颤的比例从术前的5%增加到术后12个月的36%。而植入CRT（D）或ICD的患者除以上各项临床特征外，心功能状态差，并且多合并各种心律失常。
4 无症状性房颤的临床风险
无症状性房颤患者与症状性房颤患者相比较，具有同等甚至更大的心脑血管疾病的风险[1]。研究显示因卒中而就诊的患者中25-30%可检测出无症状性房颤。 Boodhoo 等发现无症状性房颤患者具有与症状性房颤患者同等的心力衰竭、血栓形成和心肌病的风险，甚至由于没有症状不能及时控制心室率，更容易导致心律失常心肌病和心衰。房颤促进房颤（AF beget AF）是房颤发展过程中的重要机制，一个阵发性房颤过渡到持续性或永久性房颤的长期过程中，应该存在未被认识、未经治疗的无数次无症状性房颤的发作[9]。
5 无症状性房颤临床治疗存在的挑战
对无症状性房颤的治疗具有十分重要的意义也存在重大的挑战。仅仅依赖症状界定房颤发作的起始时间和持续时间会导致房颤复律治疗后栓塞风险的增加。对房颤治疗成功的过高估计增加了停用华法林后栓塞的发生。AFFIRM试验中，节律控制组卒中的发生率仍高达7.1%，其中55%因“恢复窦性心律”而停用了抗凝治疗，推测其卒中的原因与未能认识到的无症状性房颤有关。未能识别出的无症状性房颤具有较高的进展为心肌病和室速的危险性，而早期识别有助于心脏重构的逆转。
对于CIED患者根据AHRE诊断无症状性房颤的标准，无症状性房颤是否需要抗心律失常治疗，如何抗凝治疗，目前观点尚有不同。多数学者认为，无症状性房颤的抗凝原则应与症状性房颤相似。对于CIED检出的房颤持续超过24小时应根据CHADS2评分标准进行抗凝治疗，对于有栓塞高危风险的患者应终生服用抗凝药物。但由于缺乏随机对照试验数据，目前只是推荐意见，还要考虑到抗凝出血的并发症问题[10]。2014年AHA/ACC/HRS房颤治疗指南中列举了针对这种特殊房颤的相关研究，但是遗憾的是并没有给出明确的诊断标准（AHRE的频率标准和持续时间）或抗凝治疗方面的推荐[11]。总之，无症状性房颤的真实发生率尚不可知，由于检测的方法与方式不同，目前房颤节律控制的成功率也可能被大大地高估了。随着体内和体外各种心电检测设备的不断应用，才能真正了解到无症状性房颤的真实发生情况。
CIED患者合并多种疾病和危险因素，无症状性房颤的检出率更高，而持续监测系统能更准确、更早地发现隐匿的无症状性房颤的发作，及时给予临床处理，降低卒中和心力衰竭的发生。未来的指南将会指导这种特殊类型的房颤的处理，使负责CIED随访的医生更好地认识无症状性房颤的发作和其临床重要性，同时也能提出更加科学的处理建议，特别是抗凝治疗。
CIED在诊断房颤特别是无症状性房颤及其负荷方面明显由于其它心电学诊断方法。目前多数学者一致认为虽然Holter记录对无症状房颤的诊断具有一定的作用，但对于发作不频繁的患者，其敏感性很差。体表心电图Pmax（同步12导联中最大的P波时限）延长（≥110ms）与Pd（P波离散度）增大（≥40ms）可预测房颤，但目前尚无定论。心电无线远程监测的弊端在于患者只有在发生不适时用远程心电监护仪采集数据进行传输操作才能做到实时记录，因此，不能诊断无症状特别是睡眠中发生的房颤事件。可植入式心电记录系统因为有创且价格昂贵，单纯为了诊断房颤而是用该系统临床不切实际的。而CIED脉冲发生器的优势在于，只要心房肌除极波（P波或f波）振幅足够大且心房感知灵敏度设置恰当，则根据程控设定的房颤判断标准、起搏器的模式转换次数等可准确获得随访期间房颤发生的次数、持续的时间以及房颤负荷等信息。
当然，依赖CIED判断房颤也存在一些问题。房颤时心房波频率很高，振幅很低，当程控设置的脉冲发生器对房颤的定义不恰当、心房感知灵敏度过高、总心房不应期过长时，不能对房颤的发生和持续的时间做出准确的判断而导致漏识别。另外，CIED不能准确严格区分快频率的房性心动过速、心房扑动和心房颤动而导致误识别。
参考文献
1. Levin LA，Husberg M，Sobocinski PD，Kull VF，Friberg L,Rosenqvist M，Davidson T. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014 Jun；2467-2477.
2. Israel CW，Gronefeld G，Ehrlich JR，Li YG，Hohnloser SH. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device：Implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004：43；47-52.
3. Cheung JW，Keating RJ，Stein KM，Markowitz SM，Iwai S，ShahBK，Lerman BB，et al. Newly detected atrial fibrillation following dual chamber pacemaker implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006；17：1323-1328.
4. Orlov MV，Ghali JK，Araghi-Niknam M，Sherfesee L，Sahr D，Hettrick DA；for the Atrial High Rate Trial Investigators. Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients：Incidence，progression，and determinants based on the atrial high rate trial. Pacing Clin Electrophysiol 2007；30:404-411.
5. Juan Benezet，Mazuecos，Jose Manuel Rubio. Atrial high rate episodes in patients with dual-chamber cardiac implantable electronic devices：Unmasking silent atrial fibrillation. PACE. 2014；37：1080-1086.
6. Renato Pietro Ricci. Disease management：atrial fibrillation and home monitoring. Europace. 2013；15：135-139.
7. Ricci RP，Morichellli L，D’Onofrio A，Calo L，Vaccari D，Zanotto G et al. Effectiveness of remote monitoring of cardiac implantable electronic devices in detection and treatment of clinical and device-related cardiovascular events in daily practice. Europace 2013[Eppub ahead of print].
8. Clinical significance of atrial fibrillation detected by cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2014 Apr；11（4）：719-724.
9. Cabrera S，Merce J，de Castro R，Aguirre C，Carmona A，Pinedo M，Salmeron M，et al. Pacemaker clinic：An opportunity to detect silent atrial fibrillation and improve antithrombotic treatment. Europace 2011；13:1574-1579.
10. Dan Dobreanu，Jesper Hastrup Svendsen，Thorsten Lewalter，AntonioHernandez-Madrid，Gregory Y.H. Lip，Carina Blomstrom-Lundqvist. Current practice for diagnosis and management of silent atrial fibrillation：results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2013 July：1223-125.
11. January CT, Wann LS，Alpert JS，Calkins H，Cleveland JC，Cigarroa JE，Conti JB，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014.