专访|韩雅玲:中国冠状动脉疾病治疗进展

      近日,国际著名心血管领域杂志《CIRCULATION》发表了一篇对韩雅玲院士的专访文章。韩雅玲院士也是受该杂志专访的首位中国心血管病专家。采访全文如下:

Rutherford教授:

      您能否介绍一下沈阳军区总医院心血管内科的治疗领域及规模?

韩雅玲院士:

      沈阳军区总医院心血管内科与先心病内科、心血管外科共同组成中国人民解放军全军心血管病研究所,是中国综合实力位于前五名的大规模心血管疾病综合诊治中心之一。我们中心位于中国东北地区,该地区冠状动脉疾病(冠心病,CAD)发病率很高,因此,治疗和预防CAD是我们最重要的任务之一。

       我们中心介入手术量比较大:平均每年实施约7000例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、1400例射频消融术、550例起搏器植入术、900例先心病介入手术,以及约2500例心血管外科手术。重要的是,接受这些手术治疗的心血管病(CVD)患者的总体院内死亡率<1%。

     我们在中国率先开展了许多CVD治疗技术,比如PCI治疗冠状动脉复杂病变、慢性完全闭塞(CTO)病变、左主干病变,高危急性心肌梗死患者的救治、冠心病介入治疗中抗栓策略的创新,以及复杂先心病的外科手术和介入治疗等。

Rutherford教授:

      过去的二十年间,您和您的团队开展了5.9万余例PCI手术,并获得很高的成功率。什么样的契机促使您开展PCI技术?您是如何将PCI发展成这样一个大规模的有效技术的?

韩雅玲院士:

      故事要从1994年说起。当年我被任命为心内科主任,当时我们科室和中国几千个普通的小型心内科没有区别。经过23年的发展,我们已经成为中国规模最大、最具声望的心血管中心之一,拥有265张床位、11间导管室,年度介入手术量居全国前列。我们的成功来之不易,但我相信:我们在关键时刻都做出了正确的选择。

      1994年我们面临第一个选择就是重点开展哪一领域的工作。我过去虽然多年一直致力于充血性心力衰竭的研究,但我意识到,当时我国CAD发病率急剧上升,PCI的需求远未得到满足,这为我们提供了一个很好的发展契机。1999年我们创建了第一个独立的导管室,并培养了一支经验丰富的PCI团队。这一举措带来了新技术的开展,PCI数量也迅速增加。PCI技术的成功发展带动了我们学科其他介入治疗方法的发展,包括射频消融术、起搏器植入术及外周动脉介入治疗。

      随后,我们开始着手提升和拓展PCI团队的专业技能。在中国的PCI早期发展阶段,我们多使用传统的技术和策略。而在东北地区,临床高危和病变复杂的冠心病较为常见,这就要求对PCI技术和辅助性药物治疗策略进行创新。我们开始探索和优化对CTO病变、左主干病变及高危急性心肌梗死患者的干预措施,并开始对辅助性抗栓治疗进行创新,提高了复杂冠脉病变患者的治疗成功率,也提升了我们的专业声誉。

      最后,为提高核心竞争力、达到世界水准,我们决定将目光和精力持续投放在临床研究和转化研究方面。通过适度限制PCI数量过度增长、启动多项临床研究项目,我们实现了这一目标。我们组建了科室的基础实验室和临床研究团队,开发了14个与日常临床实践密切相关的亚专业注册数据库。我们开始派送年轻医生前往国外著名心脏中心学习临床研究的方法,而在早些年我们派送医生出国主要是学习PCI和其他介入技术。目前,我们已经开展了数百项临床研究(包括主持或参与),其中大部分是多中心协作的临床研究,某些临床研究提供的创新性证据甚至已经改写了国内外的临床指南。令人惊喜的是,临床研究的开展并未阻碍我们的医疗技术的发展,介入手术量和成功率反而稳步增加。

Rutherford教授:

      您主持开展了多项多中心研究,能否介绍一下研究经费方面存在的问题及面临的其他挑战?

韩雅玲院士:

      经费不足、研究团队经验缺乏、临床工作负担沉重及缺乏开展临床研究的动力是我们面临过的主要挑战。以往,政府对生物医学研究的资助主要用于理论研究和基础研究,从企业资源尤其是从海外企业得到的研究经费支持非常有限。此外,在中国,绝大多数临床医生都疲于应对繁重的临床工作,几乎没有时间和精力参与临床研究。作为资深的临床医生,我们清楚地知道亟需解决的临床问题是什么以及迫切的临床需求在何处,我们也拥有大量的患者资源,但是在当时,我们却没有回答这些临床问题的资源和能力。更糟糕的是,部分医生满足于只会看病、只会手术的现状,逐渐丧失了开展临床研究的动力,从而形成恶性循环。

      10多年前,我们开始意识到临床研究的重要性。在没有经费或仅有少量经费的情况下,我们依然对此充满兴趣,并致力于投身这项工作。

      举例来说,我们开展了一项评估短程瑞舒伐他汀预防糖尿病合并慢性肾病患者造影剂诱发急性肾损伤的研究1。这是一项由医生发起的、基本没有经费赞助的研究,共筛选了2.4万余例患者,最终纳入2998例符合入选标准的受试者。当时曾有国外专家断言这是不可能完成的任务,但在中国53家中心的积极参与和共同配合下,我们成功地完成了此项研究,发表于美国心脏病学会杂志(JACC,2014),对所有参与研究的中心我们永远心存感激!

      此后,中国政府开始强调和重视对包括心血管疾病等慢性非传染性疾病的控制。由此,很多临床研究项目获得政府资助。我们团队关于冠心病患者抗栓治疗的大部分研究(如发表于JAMA的BRIGHT研究2)均获得国家科技部“十二五”和“十三五”计划的支持。随着我们临床研究的深入开展,许多有关创新治疗策略的研究也得到了非政府和企业的支持,如已在JACC介入分册及Circulation介入分册发表的CREATE、I LOVE IT 2研究3,4。

      中国医生面临的另一挑战是缺乏临床研究的专业团队和服务设施。与欧美发达国家相比,10多年前的中国,临床研究的基础设施和服务系统尚不发达,包括合同研究组织、研究现场监测能力、核心实验室设施、电子数据采集系统、Ⅰ期实验室设施及生物统计支持等。早些时候,临床试验管理运行的经验相对缺乏,可能导致部分研究质量的控制不严格。近十年来,在政府的支持和市场力量的作用下,中国临床研究的服务设施得到迅速发展,逐渐达到实施一流多中心临床试验的水准。我们和其他许多中心都成立了专职的临床研究团队,研究设计、启动和管理水平得到大幅提升,重要数据的分析和报告交流的能力也取得很大进展。

      此外,国内原创性药物和器械的研发能力不足是我们面临的又一大挑战。但是,解决临床难题是创新最重要的动力和源泉,至少我们可以通过使用已上市的药物和器械对以往不够合理的治疗策略进行创新,在一定程度上解决这个问题。我们的大部分研究假设是基于这一原则进行设计的,例如,使用高负荷剂量氯吡格雷和联用西洛他唑的三联抗血小板药物减少高危急性冠状动脉综合征(ACS)患者缺血事件5,PCI后输注高剂量比伐芦定预防急性支架血栓事件,短期使用瑞舒伐他汀预防对比剂诱发的急性肾损伤1。这些研究结果易于被临床推广使用,并已被国内外指南所接受。

Rutherford教授:

      可以说您开创了PCI后使用药物辅助疗法的新方法。您认为这一领域未来将有哪些进展?

韩雅玲院士:

      我们开展了很多PCI后抗栓治疗相关的临床研究,提出了一些行之有效且安全的临床治疗策略。自2002年开始,除常规阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗(DAPT)外,我们率先对高危ACS患者给予高负荷量(600 mg)及高维持量(150 mg)氯吡格雷治疗,或在常规阿司匹林和氯吡格雷基础上给予患者加用西洛他唑的三联抗血小板治疗5。我们开展了全球首个大规模的随机对照临床研究,评价置入新一代生物可降解聚合物药物洗脱支架后DAPT的疗程4。此外,我们成功完成BRIGHT研究并证实,PCI后输注高剂量比伐芦定可克服以往研究中急性支架血栓发生率增高的风险2。上述一系列的成果为患者带来了获益,并在一定程度上改变了临床实践。

      关于这一领域今后的发展方向,我认为主要集中在三个方面。首先,我们需要一个简单、可靠的评分体系,在抗栓治疗初始阶段评估患者的缺血和出血风险,以帮助临床医生做出合理的个体化抗栓治疗决策。在这方面,评价预防房颤栓塞风险的CHA2DS2-Vasc评分和评价出血风险的HAS-Bled评分就是很好的例子,但在PCI围术期及术后缺血和出血风险评估方面,还没有很理想的模型。DAPT评分是从临床研究转向精准医学的重要尝试,但DAPT评分来自于一项随机临床研究,入选患者经过严格筛选,其在真实世界中的有效性尚未得到评估。东西方人群对抗血小板药物的反应以及缺血和出血风险方面均存在种族和遗传差异,因此,单一预测模型不可能适用于所有人群。未来的研究方向应注重开发适用于全球不同人群的更加精准的预测体系。

      另外,我们需要寻找一种类似于INR的检测方法或标志物,以确定抗栓药物的最佳治疗窗范围,指导临床进行动态的风险评估和个体化调整治疗。以往采用的血小板功能检测方法在准确性方面还不理想,有待于今后发现更好的方法及标准。在中国科技部国家重点研发项目的支持下,我们正在研发评估抗栓治疗有效性和安全性的新标准,包括各种血小板功能检测方法的界值、接受单抗或DAPT患者的胃肠道损伤评分系统。其中胃肠道损伤评估这部分研究正在进行(http://www.clinicaltrials.gov., NCT03198741),由心脏科医师和消化科医师共同合作,使用新型磁控胶囊内窥镜系统这一崭新的方法进行评价。

       最后,对于临床决策困难的特殊患者,如老年或肾功能不全患者,血运重建和抗血小板、抗凝治疗的风险和获益存在矛盾时,我们应为其提供更好的个体化治疗。

Rutherford教授:

      作为中国医师协会心血管内科医师分会会长及中华医学会心血管病学分会侯任主任委员,您和您的同事在心血管疾病预防和治疗方面目前面临哪些挑战?您是如何解决这些问题的?

韩雅玲院士:

      2016年中国心血管病报告显示,我国心血管疾病患者近2.9亿,今后10年心血管病患者数仍将快速增长并呈年轻化趋势,在心血管疾病预防与治疗方面仍面临巨大挑战。首先我国是老年人口总数最多的国家,已经占到全世界老年人口的20%之多。年龄是心血管疾病的独立危险因素,因此疾病负担将持续增加。此外,近期一项全国性调查显示,成人糖尿病患病率为12%,而糖尿病前期患病率高达50%,意味着1.14亿中国成人患有糖尿病,4.93亿成人处于糖尿病前期阶段。众所周知,糖尿病患者(尤其是2型糖尿病)心血管疾病死亡率为60%~80%,因此,预防糖尿病患者的心血管事件是重中之重。第三,不同疾病的预防和治疗措施发展不够平衡。近年我国心脏介入诊疗技术的发展迅猛,但其他分支学科(如预防与康复、心衰防治等)的发展却相对滞后。中国幅员辽阔,民族众多,地区间医疗发展存在着不平衡。目前,以我国人群为基础的医疗保健信息和来自于本土的循证医学证据还不够多。以上均是我们所面临的挑战。我们现在所用的指南性文件往往来源于于欧美国家,为如此庞大而多样化的人群制定适合我国国情的心血管疾病防治策略是存在困难的。

      世界银行发布的《创建健康和谐生活:遏制中国慢性病流行》报告指出,中国面临疾病预防和控制的关键时期。我们制定了如下计划:(1)应从针对疾病终末期的治疗转向对疾病的早期预防。临床心血管医师需要转变观念,不仅为患者提供基于循证证据的优质医疗服务,还应将心血管病防治工作从“治疗疾病”过渡到“防治并举,以防为主”,落实以社区为基础的人群综合干预措施,大力提升基层医疗服务水平,大力向公众宣传预防心血管病危险因素、保持健康生活方式的重要意义和具体措施,这样才能确实有效地防控心血管病。(2)引入西方发达国家先进的治疗理念和技术的同时,也要注重弘扬传统中医的宝贵经验,推动中医药和西医药相互整合补充、协调发展。(3)建立全面的社会-心理-生物综合服务和关爱模式。这意味着要创建一个“预防-规范化诊疗-康复”的生命全程关爱体系,强化心血管医师的“大健康”观念,关注患者的全面身心健康。(4)从经验医学模式转向循证医学模式。临床研究对慢病防控的重要性不言而喻,医学科技创新已被列入到中国政府“健康中国”建设、“制造强国”战略、“一带一路”建设等多个宏观战略规划中,将会给广大医学科研人员(包括心血管专业医护人员)提供更好的政策环境与条件保障。(5)推进基于互联网的医疗服务,目前已广泛应用于多个领域(如指导偏远地区ACS治疗,高血压、高脂血症、慢性心衰等慢病患者的长期管理,及用于远程生命体征监测的可穿戴设备等)。中国网民数量居世界之首,未来几年应向我国居民广泛普及这种网络医疗服务。

      在占世界人口五分之一的国家早日实现心血管疾病发病率和死亡率降低的“拐点”是一项伟大而艰巨的事业,也是我们长期以来为之奋斗的梦想。我衷心希望并坚信,中国的心血管医师以及专业协会、学会,将会团结奋斗、砥砺前行,为实现这一宏伟目标作出贡献。

转自:心在线   编辑:田新芳

参考文献

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